当直中の死(引用記事)

産婦人科医であるなな先生のblogより

当直中の医師がなくなられたそうです
ご冥福をお祈りいたします

過酷な勤務体制が整備されない限り、医師個人の負担は大きくなります
医師は目の前の患者さんの為と全力で戦います
自分の時間、体力、精神を犠牲にして
ですがそのような医師の善意によりかかった制度は、改善されるべきです
一時的にその善意に頼らざるを得ないと言うなら
その善意の上に倒れた方へ、その善意で働く人へ
心からの尊敬の念を
どうか、お亡くなりになった方へ花束を

全文引用です
「ななのつぶやき」
http://blog.m3.com/nana/20071120/1

以下引用
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「犠牲」

身近な医者を、2人亡くしています。

 

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一人は約10年前。

当時30代の、先輩医師です。

研究に、臨床に、非常に忙しくなさっていました。

たまにご連絡を下さる時は、決まって深夜2時3時のメールでした。

学生時代は体育会でご活躍された先生で、

人間？と思いたくなるようなタフさと、ひょうひょうとした笑顔を併せ持った

爽やかな先生でした。

大学病院勤務時代の夏、当時研修医だった私たちを集めて

ナイター見物に連れて行って下さったことがありました。

外野席で、ビールを飲みながらハンバーガーとポテトをほお張って

みんなでひゃあひゃあ言っていたら、

先輩だけ眠ってしまったのを、今でも覚えています。

 

その日も、病院で夜遅くまでお仕事をなさっていました。

術後の患者さんが落ち着くのを見届けた後、

０時過ぎから論文の添削を始めたところまでは、他の医師が見ていました。

翌朝、出勤してきた同僚医師が、医局で倒れている先生を見つけた時には

既にお亡くなりになっていたそうです。

 

葬儀には、婚約者の女性は出て来ることができなかったと、

後で聞きました。

 

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今度は、友人医師を亡くしました。

彼女も、30代です。

 

同じ職場の上級医師が、過労でその病院に入院中でした。

元々、一人が過労になるような労働環境ですから、

多くをお話しする必要はないでしょう。

一人が入院・休職しても、現在の医療事情では代替要員は派遣されませんので、

残ったドクターたちは、目も当てられない忙しさでした。

緊急opeのある科の医師で、毎日遅くまでopeをした上に、

夜中も容赦なく呼び出されていました。

「過労だけは気をつけようね。壊れる前に、逃げようね」

と、お互い言い合っていたのに・・・

 

その日、彼女は当直でした。

翌朝、交代で当直に来た若い先生が当直室に入ると

彼女は机にうつ伏せになった状態で、亡くなっていたそうです。

大きな悲鳴を聞いて、一番に駆けつけた人が

何と過労で入院中の、彼女の上級医師でした。

その先生は、自分が休職したからだと自分を激しく責め、

入院先も変えた上に、退職されてしまいました。

残った同じ科の先生たちも、全員がご自分を責め続けています。

 

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二度と犠牲者を出したくありません。

どうしたらいいでしょう。

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以上引用終了

繰り返してはいけない事です
改善しなくてはいけない事です
そのために何ができるでしょうか

医師はどこへ

現在殆どの医局では医局員不足です
診療科問わず、新規入局者は減り、脱局者は増え、マイナスバランスまっしぐらです
例外的に年に50人以上入局する巨大医局の存在を耳にしますが
日本の面積の大半をカヴァーする地方大学の医局は、まさに焦土一歩手前といった感じです

医師はどこへ消えたのか？

医師免許そのものを使い、生活の糧とする人数は減ってはいません
ただし、
医師派遣の手駒となる、従順な、使い勝手の良い、安上がりな
「持ち駒」的な医師が減っています

転勤命令が出ても、決して嫌と言わない
医局が動けと言ったら、抗弁せず黙って動く
異動命令が数週間前でも、取り敢えず着の身着のまま、次の勤務先に出向く

そのような強大な権力を、かつて医局は有していました
医局マフィア、医局はヤクザな所
そんな言葉で形容されるように

地域の同一診療科の医師は殆どが顔見知りであり
現教授を頂点に、同心円状に(若しくはピラミッド状に)、ある診療科のネットワークは完成されており
ギルド的なそのネットワークに参加しない、同一診療科の医師は
日常診療業務に大きな不利益、不都合を感じるため、進んで、またはやむを得ず
そのネットワークに参加する事になりました
そのような「同じ釜の飯を食べた」間柄であるからこそ、ネットワーク参加者間の結束は強く
その輪からはみ出す事を恐れればこそ、無理難題的な派遣命令にも従わざるをえませんでした

ですが、そのような仕組みは最早成り立たなくなっています
またそのような仕組みは現在において、強い理解を得られるような仕組みでもありません

自分の生活を思いやり、家族を思いやり
社会情勢を鑑み、現在の医療情勢に思いをはせると
ふと
「無理にこのコミュニティに固執する必要はないのではないか」との思いが強まります
そのようなネットワークに参加せずとも
自分のやりたい医療は可能であり、むしろ生活がより豊かになる
そんな思いが、医局離れを促進させます

「あと一年耐えてくれ」
「地域医療を守ると思って我慢してくれ
「お前がいなくなったら、一体誰が後に続くんだ」
「残る俺たちを見捨てて、それでもお前は出ていくのか」
「戻ってきても、もう居場所はないと思え」
懇願、哀願、同情、脅し、捨て台詞
医局を離れるには色々なしがらみを断ち切る必要があります
ですが進みに進んだ医療崩壊の現状は
そんなしがらみを断ち切る事も仕方ないと思わせるほどの、それでも外に出るほうがよっぽどましと
そう思わせるに足る状況です

個人にのしかかる負担と自己責任
いつ裁判沙汰になるかもわからない中での診療
自宅に帰れない当直、時間外労働の嵐
そんな中、疲弊して、心砕けた医師にとどまれと、誰が強制できるでしょうか

かつて成り立っていた医局制度
もはや崩壊寸前です
この現状、止めようは本当にあるのでしょうか
また、かつての医局が有していた医師派遣業務を、地方で代替しようと目論む役人
どれだけの覚悟を持っているのでしょうか

入局者離れの大きな要因である、地域での劣悪な労働環境を是正せずして
地域に医師を呼び戻す事は不可能です

強制力を持って、手頃な医師を、思いのままに、手駒のように使う事が可能であった時代は
もう
終わりました

医師不足対策を考える

医師不足そのまんまです。
医師不足と騒がれて久しいわけですが、その間医師不足は進行し続けています
対策は色々と打ち上げられてはいますが、どれも短期的に解決する手段ではなく
忘れ去られて消えていきます
どうする事が本当に医師不足を解消される妙案なのでしょうか。
そんなものはないと、わかってはいるけれど。

「医学部定員を増やす」
医師が第一線で働けるようになるまで少なくとも10年はかかりますが、それでもそれしか
ないでしょう。あとはその間どうしのぐかが問題です。ただ、10年後本当に医師不足分野の担い手に
この門戸を開いた新世代が適うかどうかは別問題ですが

「病院の集約化をする」
現在のEBM.JBMに基づいた医療をするには、マンパワーは必須です。幾ら1人科長、2人体制
でしのげと言われても、「どうせ逮捕されて、訴えられて、医師免許持っていくのでしょう？」と判断し撤退せ
ざるを得ません。地方ではアクセスが悪くなると言う大きな問題がありますが、アクセスが悪いような地域に
医師を集約化するまでには中長期的なスパンが必要です。その間そこで働く医師達に、
「耐えろ」「我慢しろ」「訴えられるリスクは確かにあるが」「それでも何とか耐えてくれ」「地元の俺たちが
今と変わらず医療を受けられるように」
と言える方々はどなた方でしょうか？
そこでの勤務を希望する医師が、その様な地域に赴くことは本当にすばらしい事だと思います。
ですが、本人以外、誰もそれを強制することはできないはずです。
アクセスが悪くなる地域の方々には不便を強いても、それでもなお集約化しなければ医療が持続可能と
ならない事は明白です

「医療費を上げる」
先の新聞報道では今回もマイナス改定のようです。お役人様、経済界のお偉いさんの頭は本当に
おめでたく、医療崩壊を推進してくれます。医療費を今以上に下げて、これまでの水準を維持しろとは
正気の沙汰とは思えません。まあ「今の水準を維持しなくて良いと言う、お墨付き」なのだと理解していま
すが。これまで以上に国民への個人負担を求めずして、今の医師不足が解消すると思えません。
その結果医療費が上がることもやむなしのはずです。「いや、効率化すればマイナス改定でも現状維持、
向上が望めるはずだ」と言う方は、どなたでしょうか？

「嫌ですよ。そんなの。やる気削がれましたし。出来るものなら勝手にどうぞ。協力はしませんけど」
　→立ち去り型サボタージュ。かなり認知度が高まったはずですが、伝わってはいないのでしょうか

「医師バンクで人事権確保」
確かに可能となれば、僻地の医師不足もある程度解消します。そのような試みも各自治体で行われて
います。女性医師の復帰支援、非常勤医師としての雇用体制、2年の勤務後は1年の有給研修など
特色ある募集で躍起となっていますが、どこも医師の登録は厳しいようです。
それはそうだと思います。公務員としての身分確保を謳っている所もありますが、それが魅力になると
思っている所で立脚点が違っています。医師は医師免許を有する限り、職に困る事はありません。
公務員以上に安定した立場に最初から立っています。職を求めれば、大概の地域で、相応の収入を
得る事が可能な職種です。その医師の人事権を握るには余程の力が必要です。
それが今までは大学医局でした。確かに医局には指導してもらった恩、人間関係的な情、学位をもらう
弱みと言った多くの要素が絡まりあい、強力な人事権を有していた時代がありました。（今ではかなり
弱体化しましたが。）
そのように医師の人事権を操るには一筋縄ではいかないという事を、どれだけ自治体が理解しているのか
疑問です。人事権を握るには、相応のgive＆takeの関係を築ける位の力が必要です。

続く

医師不足のアクセル

医師不足が解消しません
産婦人科では医師の集約化は避けられず
地域からお産のできる施設、妊婦健診を受けられる施設が減っていってます

その集約化の波はどうしようもありません
医師がその地域にいないのですから

ではその地域に医師を増やせるでしょうか？
増やせる地域もあるでしょう。自助努力でフリーの医師を一歩釣りで捕まえたり(招聘したり)
県の権限で移動できる医師を増やしたり
ですが、どれも根本的な解決法ではなく、2，3年の短期間で医師不足を解決するのは
最早無理です

今はこれ以上地域から医師を減らさない、流出させない方策を作る事が優先されます
勿論長期的に医師の招聘を目指さなくてはいけないのは、言うまでもありません
ですが、現在の状況を改善せずして、長期的に医師を地域に呼び込むことは
絶対に無理です

マスコミは言います
「どうして患者を受け入れないのか」と
「また義務を忘れた医師たち」とまで書いた新聞紙がありました(産経新聞社説ですが)
現場で働く医師達の志気を削ぐのに熱心な人たちは一定数存在します
確かに
患者を受け入れられない、24時間の安心を保てない、もしもの時にどうするか
それは身近な不安材料ではあります
自らの事として考えれば、そんなシステムは納得できないと考えるのも理解できます
特に社会の中心で世論を作る方々は、ある程度年齢を重ねてきた方々です
そんな自分がもしもの時病院に受け入れてもらえない、自分の家族が病院受診を拒否される
それが身近な断罪すべき事例として、感情的に批判する事は不安の裏返しでもある事を考慮すれば
無下に非難する事はできません

ですが、そこでやはり思考停止に陥らず、発言をしてもらいたいと思うのです
医師のやる気を削ぐ発言をするメディア、コメンテータは存在します
それが冷静な分析による、説得力を持つ意見であるならば、現場で必死に働く医師も聞く耳を持つでしょう
ですが、多くは不安の裏返しによる感情的な非難で、実効性・現実性を持った提言になり得ません
そんな言葉達は、現場で働く医師の心に届かず、むしろそのような発言をする世論との距離は遠のき
立ち去り型サボタージュは進行していきます
それが、そのメディア・コメンテータの望むべきあり方でしょうか

産婦人科医療に関すれば
未だ助産院の嘱託医、提携病院を産婦人科医に定めた医療法改正について
「開業権の侵害」として撤回を求める運動も続いています
助産院自体を否定するつもりは毛頭ありませんが、少なくとも産婦人科を嘱託医としておかない
もしもの時に搬送できる産婦人科を有する病院と契約していない助産院は
産婦人科医療に身を置くものとして、信頼できません
「総合周産期医療センターなどは助産院から連携の依頼があった場合、受け容れる事を義務化せよ」
などの意見は現場で働く医師に、脱力感を覚えさせる以外のなにものでもありません。
双方の信頼があっての医療連携です。
少ない産婦人科医で何とか日々の業務を行っている現場に、信頼をおけない施設からの搬送依頼
がどれだけのストレスを医師に与えるかわかっていないのでしょうか

1%の分娩数を取り扱う助産院は確かに産婦人科医不足の中、注目されてしかるべきだと思います
ですが、その施設が現在の産婦人科医療のスタンダードな医療水準を保てないならば
そのような施設は淘汰されるべきです
当然そのようなリスクを考慮してもなお、そのような施設で産むと言う選択権があるはずだとの意見も
あるとは思います
ですが、その場合も「駄目でした。残念でした。諦めましょう。」
と言う事には今の日本の医療ではなり得ません。
必ず何らかの医療施設へ搬送されることになるでしょう。
現在の医師不足の中、その搬送がどれほどの医療資源の消費になるか考えた時
医師過剰のご時世ならまだしも、現在の状況ではそのような選択肢は「わがまま」以外の何ものでも
ないと考えます
地域の周産期施設と契約をできない助産院は、その地域の周産期医療体制に必須のものではない
と考えざるを得ません

現在の医師不足を考えると、改善する気配が全くありません
むしろ地域では悪化の一途です
そのアクセルを踏んでいるのは誰ですか？

医師不足と愚策

政府が発表したところによると
「研修医のマッチング定員を研修医定員に合わせ、地方への研修医定着を促す」
方針の様です

医師不足は地方住民に強い不満を抱かせます
地方からの請願も大変な事でしょう
その要求を突っぱねる事は、地域から選出された議員にとって難しいことです
そのあまり、金の卵を産む鶏を食べてしまうような、迷走した方策が取られるようです

全国のマッチング定員は総数で1万3千人程度です
それに対し医師国家試験の1年あたりの合格者数は約8千人
5千人の定員に穴があくような制度ではあります
どこの病院も臨床研修医を募集する上で、その病院の魅力、売りを全面に出し研修医を勧誘します
それは指導医数の数であり、症例の豊富さであり、屋根瓦形式の指導体制であったりします
また一方高額な給与であり、非拘束時間の多さであり、中央に近いと言う地の利点と言うQOMLの面も当然その病院の売りになります

研修医の考え方は十人十色です
国公立であれ、私立であれ医学部の一学生として、また免許取得後は国家資格である医師免許を有する一社会人として

独身であるか、配偶者を持つか、子供もいるか、男性か、女性か、親が開業医であるか、勤務医であるか、非医師であるか
一人兄弟であるのか、兄弟がいるのか、親元に残るのか、親元から離れるのか
恋人がいるのか、恋人はいないのか、相手の地元はどこなのか、相手はマッチング先についてくるのか、遠距離なのか
メジャー科に進むのか、マイナー科に進むのか、研究をしたいのか、臨床をしたいのか、白い巨塔での出世を目指すのか、一臨床医で十分なのか
開業を目指すのか、勤務医のままでいるのか、仕事第一主義なのか、家庭優先なのか

様々な要因のパーセンテージを考慮しながら、将来を決定していきます
その選択先がどこであるのか、それは選択をした本人以外余計な口を出し評価するのものではありません
その当人にしか決められなかった過程を無視し、進路を押し付けるなど、ある契約が交わされているなどの例外を除き、望ましい形ではありません

その意味で国の管理による強制配置にも似た今回の措置には反対です

それを「今まで自由度が高すぎただけで、本来国家資格である医師免許保有者は、その免許の有効範囲を国により制限されてしかるべき」と今回の制限を歓迎する人たちがいるのも理解はできます
所詮、幾ら医師は集団に属さなくても医師免許だけで生きていけると言っても、国が医師法を改正する強権を発動すれば、医師の活動範囲など容易に制限されてしまいます
現在の深刻な医師不足の状況で、手っ取り場合のは強権による適正配置なのでしょう

では、この定員削減、強制地方配置の問題点は何でしょう
研修医の自由な選択を制限する以外に、何が問題となるでしょう
一つは、今回の政府の方針の背景には医師不足解消の狙いがあるという事です
良い臨床医を育てるの言うのが前提ではありません。

良い医師を育てたければ、豊富な指導医がいて、豊富な症例数が集まる病院で研修をさせるのが一番です
医師不足の地方で、医師不足の中、本当に人間を診る良医を育てるとなどと言う感情論は、現実を無視した責任放棄の言葉でしかありません
2年間の初期研修で力をつけるには、指導医数が少なくて良いわけがありません。症例数が少なくて良いわけがありません。患者の年齢分布に偏りがあって良いわけがありません。
ですが、政府が目指すのは中央への集中を是正、つまり中央の研修医定員を削減し、地方へ誘導、つまり医師不足地域での研修医定員を相対的に増やすと言う事です。

全県的に指導医数が足りず、教育できる研修医数に制限がある病院が多い地方に研修医を送り
相対的に指導医数が多く、研修制度の整った中央の研修指定病院を減らし、研修医の数を減らす

確かに医師不足県の総医師数は増えるかもしれません
政府が言う医師の偏在が問題と言う点では、医師不足は見た目改善するでしょう
ですがそれが真に研修医の為になるでしょうか？
本来地方の研修病院より、たくさんの研修ノウハウを培ってきた中央の病院から研修医枠が減らされるわけです
本来より良い研修を受ける事が可能だった研修医が、結局誘導でしかない研修医定員の見直しにより、格段に研修内容が見劣りする地方の研修病院で2年間を送る可能性があるわけです。
長い目で日本の医療レベルを鑑みるに、この事は真に国民の為になるのでしょうか？

また地域基幹で研修を終えた医師に、その地方の医師不足地域で勤務を義務化するなど
口汚く言えば、阿呆としか言いようがありません
「学徒動員」との嘲りもありますが、専門に初めて進む後期臨床研修医こそ、その選択した専門科での研修を指導医が豊富な病院で行うべきです
まだ専門分野を有さない医師を、この訴訟乱発の時代に僻地に送り込むなど、所詮その医師の診療を受ける患者も、訴訟の当事者になるかもしれない医師も
そのどちらにも関係のない政治屋の空虚な考えなのでしょう

自分がその立場なら、義務年限明けに必ずその地方から去るでしょう
遅れた医療レベルを取り戻すために、その僻地から去るでしょう

その時国はまた強権を以て医師の居住地を制限するのでしょうか？
焼け野原、見えてないのでしょうね。おめでたい事です。