医師不足と言うけれど

3.11地震に思う

「今はみんなが被災者なんです。」

救命病棟24時第3シリーズで、進藤先生が言っていた。

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3月11日の日中に起きた地震。
揺れる病棟、その後の停電。そして非常用電源への切り替え。
病棟内のパソコンの電源が落ち、NSTの遠隔モニタリングが止まり
病棟スタッフみんなが、ナースステーションから走り出し
各部屋を見て回った。
「大丈夫ですか?」「怪我はないですか？」「心配ないですよ。」
微量点滴装置の電源はきちんと入っているか、保卵器の電源は?
転倒している人はいないか？今病棟から離れている患者はいないか?
今手術中の患者の状況は?

確認する事は沢山あった。

師長が持ってきたラジオから流れる情報に、みんなが耳を澄ます。
「非常に大きな地震が・・・」
その間にも繰り返される余震。

院内に緊急対策本部が設けられ、各病棟の被害状況の報告を求められる。
電源が落ちたパソコン、何をするにも仕事にならない。
幸い落ち着いていた病棟にスタッフが次々と集まり、情報収集に努める。

ラジオから流れてくる情報に、事態が深刻である事を知り
スタッフも家族に連絡を取り始めるが、殆ど通じない。
夕方になると、病院から見える風景は暗闇のみ。
普段光が溢れる風景が、一変しているのを見て、更に心配が募る。
停電が広範囲に渡っている事、尋常ではない揺れであった事

みんな、心配で、家族に連絡を取りたくて、早く家に帰りたかったと思う。

自分達は非常用電源のある病院で、暖房が確保されている場所で、
人が沢山いるところで、TV/ラジオから情報を得られる状態であったけど
家族は、妻だけで、子供だけで、親だけで、暗闇の中どうしているんだろうと
思う人が、たくさんスタッフの中にもいたと思う。

帰す事が出来るスタッフを送り出した後も、院内には沢山のスタッフが残った。

家族と連絡がつかないままのスタッフも多く
ここよりも、もっと被災状況がひどい場所に、家族がいるスタッフもいる。

病院を離れると携帯が通じず、呼び出す手段がなくなり
院内でさえPHSが通じないため、真暗闇の医局か、ナースステーションに詰めて
いるしかなかった。

寒い、喉が乾いた、暗い、お腹が空いた、いつ直るんだ、明日からどうする?

どうしようもない状況で、ただ、万が一の事態に備えて、みんな待機していた。
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これが、地震直後の状態。
みんな医療スタッフとして、当然の事として、自発的に行った事。

今も前線で働く全国の医療スタッフ、自衛官、警察官、消防士などなど
被災現場で働くすべての方々
お疲れ様です。
みんな、同じような状況で、professionalの誇りと共に頑張っているのだと思います。

そんな方々の後ろには、その方々の帰りを待っている家族がいます。
その人達が長く現場で頑張れば頑張る程、残された家族は寂しい思いをしながらも
余震に脅えながらも、professionalの誇りと共に働く方々を支えるために
離れた場所で耐えています。

その方々の家族にも、どうか、どうか深い尊敬と感謝を。

ギネ2話目　感想

「ギネ　産婦人科の女たち」 2話目感想です

・双子のお産
：テレビ的ですね
：この病院は正常分娩ならDr立会いしないんでしょうか？

・gradeAカイザー
：手術室までこの位のスピードで移動できれば確かに理想です
→それにしても手術室遠いですね
：この早さで手術室に入れる施設は、実際どの位日本にあるのでしょうか？
：手術決定から12分で児を娩出
→この位のスピードで児を娩出させる事は、生涯ないかも・・・

・口唇口蓋裂の病状説明
→難しいとこですが、柊の説明導入は受容しがたいでしょうね
：「人を殺してはならないんです」
→個人の信条を理由に患者の自己決定権を損なうなら、開業してやる
べきです

・筋腫分娩の多量出血
→輸血全開でも間に合わない位の出血ならば、緊急手術も仕方ないでしょうか
：血液型が判明しているという事は、術前検査は同時並行ですね

・子宮外妊娠破裂
→それまで無症状のわりに、ショックになるまでが早いですね
：間質部妊娠＋AVM??
あの出血量でvital signs保てないなら、子宮全摘もやむを得ないです
：「2人とも生きているそれが最善」
→意見が別れるところだと思いますが、現場の緊急の判断としては
「最善」だったとは思います
：母親に摘出前に話が出来たのか？その余裕があったのか？　
→術前説明で可能性としては子宮全摘に触れると思います

・当直室での徐脈心音
→夢に出そうですが・・・
：60bpmのprolonged deceleration,8cm開大,station±0
→緊急帝王切開ですね。ただ凝固系採血や超音波でさらっと見る位をしてから
決定するのかなとも思いますが、case by caseですね
→視聴者がどう思うのかわかりませんが、11分は異常に早いです

・緊急帝王切開での多量出血
→これも夢にでそうですが・・・
：原作どおりの展開ですが、一部原作と違うのは最初に柊が術者をどかない事です
→どんなに慣れている産科医でも、湧き出る出血に足がすくむ瞬間があります
：上級医がいてくれるのと、自分以上の医師がいないのでは大違いです

・ラストシーンの医療制度に関する医長の言葉
：産科医側からの代弁者ですね

・「でもあの子は生きています」
：うーん・・・

＊原作「ノーフォールト」の一番の読み所、と勝手に思っている手術での多量出血
の流れは、さほど改変されていないので良かったです
＊以上勝手な感想

ギネ1話目　感想

新しく始まったドラマ
「ギネ　産婦人科の女たち」

初回の勝手な感想・つっこみです

・妊娠36週　JCS10　頭部外傷　妊娠36週の陣発　交通事故妊婦
1)通常オーベンの許可を得ず、上記のようなhigh risk患者を単独で受け容れる
自信過剰な医師はいないと思います
→それって本当に一人で救えるの？誰かの助けが必要ならば(緊急帝王切開や
急変時の対応)、その助けを求める集団のキャパシティを考慮するのは当然
2)仮に受け容れるにしても、閉腹をネーベンがして、現場に向かうのがオーベンで
しょう。

・救急車内で分娩決行
：胎児情報なしの妊婦の分娩を救急車で、保育器も待たずに？
→既に児頭・体幹が娩出しているならまだしも
：本当に発露？クリステレルでも娩出せず、最終的に鉗子で出して？
それならば救急医が言う「だったら最初から処置室でやれよ」の言は真です
：まず母体最優先は産科・救急のデフォだと思いますが
→まずは児頭を両手で抑えて、娩出させずに分娩室まで運ぶのが吉でしょうか

・収縮期血圧180のPIH妊婦　gradeA帝王切開同時進行
：gradeAと言うからには、血圧だけではなく胎児心拍ががた落ちで、NRFSとなって
いたのでしょうか。

・入局者2人に対して「大事に大事に育ててくれよ」
：設定上の東京の大学病院である事を考慮すると、新規入局者が2人は寂しいですね。
まさに金の卵の3年目医師に対し、藤原演じる柊のような無愛想な態度を取っていれば
普通医局長あたりが調整して然るべきでしょうね。現状の産科医不足では。

・大学病院に緊急避妊ピルをもらいに来る患者
：当直中の夜中3時位に、救急で「避妊ピルくださーい」と言ってくる患者には、さすがに
「イラッ」としますが
→確かに72時間以内と言っても、早めに内服するほど失敗率は下がるようですが、
それでも次の日の通常外来に来ても遅くはありません
：と言う事を、高等教育までに教えないのが非常識な受診を生む原因でしょうか
：否応なく患者を帰す柊の態度は、それはそれで良いです。が、法に疎くて自信はないの
ですが、この場合信条の理由から（それも自費患者であり）診療を拒否していると言う事
で応召義務違反には当たらないのでしょうか

・27週のTTTS MD twin　夫の「手術しないで死産にして下さい」
：27週で900gと500g、intact survivalは10％以上はありそうですが、それでも当事者
の立場からすればやむを得ない発言だとは思います
→胎児適応の中絶は法的に認められません
：ですが、「自然経過でお願いします」と頼まれた場合、産科医はそれを説得する
根拠・強制力は持ちません
→故に柊の「それって人殺しじゃないですか？」との発言に違和感を覚えるのでしょう

・幸帽児の帝王切開
：柊はオーベンの指導を受けながらやっていましたね
→オーベンの指導が必要な立場という事はわかりました

・もう少しで臨月の妊婦が救急搬送。便秘
：結果的に便秘でしたが、最初に診た救急医はいまひとつですね。
→妊婦の腹痛を見て、早剥の可能性を考慮し産科医への診療依頼を優先させない救急
医はどうかと思います

・窓から見たら痛がる中国人妊婦
：一番テレビ的な流れですが。正解は、迷わず119へ電話でしょう
：子癇発作起こしてますが・・・
→バイトブロック・・・

・中国人妊婦 gradeA帝王切開
：健診未受診、凝固系・感染症のデータ待たずに緊急帝王切開
→high riskこの上ないですが。
：術中2000ml以上の出血、未交差のO型輸血依頼
→PIH合併妊婦で、産科DICでもおかしくない状況です。
心停止まで行ってます。怖いですね
：結局弛緩出血？DIC？

明らかに酷い作り！と言う事もなく、原作の改変にとまどいますが
総じて、次回に期待と言うことで

産科医不足と「ノーフォールト」

日本テレビで10月から産婦人科医を主役としたドラマが始まります

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「ギネ　産婦人科の女たち」
http://www.ntv.co.jp/gyne/
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原作は昭和大学医学部産婦人科学講座主任教授でいらっしゃる
岡井　崇先生の「ノーフォールト」

ドラマ化の常として、どう原作が捏ね繰り回され、改変されていくのか不安ですが
原作の方は間違いなくお薦めできる医療小説です

2007年に発刊され、その後の産婦人科の学会の書籍コーナーでは平積みされ、
多くの医師達が買い求めていました

主人公の柊奈智が置かれる状況は、臨床にあたる産婦人科医として決して他人
事ではない、明日起こってもおかしくない状況です。
そしてその周囲の人達とのディスカッションで導き出される治療方針・戦略は同
様の場面があれば多くの臨床家が取りうる選択です。

そんな彼女が医療過誤訴訟という場に身を置き、心身ともに追い詰められていく
描写は我が身事として、臨床に携わる事に対する意識を新たにするものでした。

ドラマ化では、公式ホームページによると

「主人公は入局５年目の産科医・柊奈智。
奈智は、異常なまでに「命」に強い執着を持ち、高リスクを背負ってでも患者を
決して見捨てない信条の持ち主。又、極端に言うと、「命を救うこと」にしか興味
がないため、周囲とのコミュニケーション能力が欠落している。
それ故、奈智の行き過ぎた行動は、周囲に理解されぬ事もしばしばで、医局で
は鼻つまみ者の存在。そんな折、新人医師・玉木聡が、奈智の下につくことに
なる。
玉木は指導もせず、自分を無視し続ける指導医の奈智に苛立ちを募らせる。
そんな中、奈智の人生を狂わせる、ある重大な事件が起こる」

と「5年目の産科医」と「柊奈智」以外の設定が別ものになっています。
研修医も「矢口・女性」→「玉木・男性」と異なっています
また原作が産婦人科医5年目(非新臨床研修制度以前の直接入局)であるのに
対し、藤原紀香が演じるのは入局5年目の産婦人科医。現時点の設定ならば
初期臨床研修2年＋入局5年＝7年目の医師でしょうか。
→ん？ストレートの5年目で研修制度にかからない学年？わかりませんね。

原作の中で重要な手術執刀シーンに関し、柊奈智の経験年数は2年目でもなく
10年目でもなく、５年目周辺である必要性が物語成立の為にあったと思います。

自分一人の判断と技術で出来る事
自分一人では出来ないけれど、サポートが少しあれば出来る事
自分一人では出来ないけれど、直接指導があれば完遂出来る事
例え直接指導があっても技術的に完遂は難しい事

そんな、現場では十分な戦力とみなされつつも、上級医の助けも必要な
中堅手前の経験年数であるからこそ、
実際の医療場面でも遭遇し得る、判断に迷う場面での葛藤にリアリティがあった
のだと感じます

そんな原作を基に「入局5年目の産科医」をドラマでどう描くのか、非常に興味
深いところです。

多くの入局5年目の産婦人科医は
・通常の帝王切開には自信はついてきたけれど、前置胎盤・癒着胎盤合併の帝王
切開や帝王切開後子宮全摘の症例経験数は多くなく不安
・腹腔鏡下手術の執刀数も、非内視鏡学会技術認定医であり多くない
・産科超音波スクリーニングはしていても、胎児治療の主治医としての経験数・技術
は多くなく不安
・人に自信を持って教える位の骨盤位分娩数・鉗子（吸引）分娩数は持っていない
・広汎子宮全摘など拡大手術の術者としての技量をまだ有さない

などなど、決してスーパードクターにはなり得ません
それは個人の努力云々と言うより、10年目の医師になる為には、やはり10年前後の
経験年数が必要だからです。

その為、緊急を要さない場面では分娩のハイリスク群・ローリスク群をしっかり選別し
技量に合った関わり方が実際の臨床では重要なのだと思います
自分が命を救う事が出来なくても、他人(上級医)が救う事ができれば、それはチーム
医療として成功しています。

「自分が助けなければ！」と言うのは、緊急の場面では確かに重要な情動です。
ですが、それが「異常なまで」ならばメサイアコンプレックスと紙一重です

産婦人科医がクローズアップされる医療ドラマは珍しいので、良い意味で注目される
展開になる事を期待しています。

＊コメントを下さった方々へ。
＊コメントありがとうございました。後日お返事致しますので、遅筆失礼致します。

救命病棟24時4話目

・自殺の患者の救命を巡り衝突する進藤先生と研修医
→来院時CPA、何をやっても救命できず、仮に一時的に戻りICUに入っても
いずれdown hill。
研修医の感じる徒労感は理解できます。
「どんなに熱心にやっても結局自己満足じゃないの？」とは、3次救命でローテ
する研修医が多かれ少なかれ抱く思いかもしれません。
豊富なマンパワーがあり、目の前の救命に専念できる体制ならば、そんな思い
も小さくなるかもしれません

・心臓マッサージを途中で投げ出す研修医
→リアルでこんな研修医がいたら、翌日までに院内・院外まで噂が広がり伝説
になりそうです

・死に慣れるかどうか
→よく言われる事です。医療従事者は死に慣れすぎだと。
通常死とは忌避すべき事として取り扱われ、それが日常である医療従事者と
非医療従事者との考え方に乖離があるのは当然だとは思います。
ですが、非医療従事者が当事者として死を受け止め、喪に服す猶予を与え
られているのに対し、医療従事者はある意味当事者でありながら与えられる
猶予は極めて短いものです。
そのわずかな猶予をどう過ごし、どう明けるかは個人差があって然るべきで
すし、個々人の心の安定を取りやすい方法を経験的に身に付けていくものだ
と思います。その喪の服し方には色々な型があるのだと、非医療従事者が
少しでも知ってくれればと思います。

・認知症に関する受け止め方
→小島先生の言う「早期に治療すればこんなに悪化しなかったのでしょうか」
進藤先生の言う「いずれ克服できると信じている」
実際のところ認知症はcommonの疾患ではありますが、専門医にconsultす
るtimigを遅らせないのも一つだと思います

・クレヨンを自宅まで持っていく看護師、スタッフ総出で患者を探す
→テレビ的ですが・・・。実際の大学付属病院ではありませんけどね。

・軽度の発作だと思ったら急に状態が悪化した喘息患者
→アナフィラキシーショックですか・・・ってなんででしょう
何か事前に投薬か摂取してましたでしょうか(?_?)。胸を開いて聴診していれば、
皮疹は確認できます。喘息患者はhigh riskであり教育症例ではありますが、
実際に当たったら怖いですね。

・ピーマン
→平和で良いですね

*以上勝手な感想。
*今回もサイド目な話でした。ユースケは出番少ないですね。

救命病棟24時3話目

基本的に今回は主役2人が影を潜めた、脇に重点を置く話でした

・眼科医と耳鼻科医が症例の問題を出し合う
→微笑ましい光景です。実際他科の疾患は国家試験時に詰め込んだ貯金
と、実習時代に勉強した知識に頼らざるを得ません。その点卒業直後で、
各科をローテーションしてきた研修医の知識が、上級医の知識を上回る
事も確かにあります

・約束を守れず離婚となった元救急医の麻酔科医
→元妻が言う言葉が耳に痛いですが。確かに患者は時間を選んでくれませ
ん。その患者達を回すだけのマンパワーが十分でなければ、休みが急に
キャンセルとなったり、休みの日に呼び出されたりなんて事は飽きる程あり
ます。それが当然の状況であったからこそ、疲弊に疲弊を重ねた現場が破
綻したのです。

・「命より大切な用事って何ですか？」と言われ、急患の元に戻ってくる麻酔科医
→まあ、テレビ的ですが。戻る事自体は褒められなくもないのですが、戻らなく
てもその事自体は責められる筋合いの話ではありません。
本当に、その医療従事者をその場で欠くならば、その患者を救命できないと言う
事例があったとして、その医療従事者が救命に参加できないからといって責める
輩は何者でしょうか？
それは医療の限界であり、個人の技量の限界であり、集団の能力の限界であり
かつてはそれを寿命と呼んでいました。

・胸腔ドレーンを挿入できない耳鼻科医
→「へー、こんな医者嫌だなあ。どんな医者も最低技量を身につけて欲しいよ」
なんて事を視聴者が思うのではないかと心配ですが。
救急をやっていれば研修医でもやる手技ですが、状態の悪い患者に、一人で
失敗の許されないプレッシャーの中行わざるを得ない耳鼻科医に同情します。

・救急に戻ってきた救急看護認定看護師と麻酔科医
→これにより誰かが休めるという話・・・ではなく、これによりもっと患者を受け容れて
頑張ろう！と言う流れでしょうか。それともユースケの言う3班体制につながるの
でしょうか。現場において欲しいのは、何よりもマンパワーです。オン・オフを切り替
えるには、自分の代わりとなり得る代替者が必要です。

・犠牲にして成り立つ救急医療
→自らの健康を守るためには、誰かの健康を犠牲にせざるを得ないのが現在の
医療体制です。
誰かの健康を守るためには、自らの健康か、自らの何かを犠牲にしなければいけ
ません。
そしてその誰かが守られなければ、自らの健康もまた守られません。
何も犠牲にする事無く、健康を得るという事は、現状において夢想でしかありません。

＊以上勝手な感想
＊救命病棟24時、ERは好きな医療ドラマです

救命病棟24時2話目

・ソファで眠りこける救急医達
→医師・看護師が２４時間同じ面子。そりゃ、「壊れます」よ。

・受け容れ要請を削って3人に
→現実問題キャパシティを超えて受け容れる事は、ユースケの
言うとおり「患者・スタッフにとって不幸」な事です
個々の救命病棟の問題と言うよりメディカルコントロールも問題です

・原告が救急現場を見て訴訟を取り下げる
→理想としてはそうであって欲しいと思いますが、現実としては・・・
リアルで進行中の医療訴訟の原告が怒りそう

・ストレッチャーに倒れこむ研修医
→お産で呼ばれて、あまりの眠さに分娩台で寝てしまった産婦人科医
もいます

・「きっとまた弾ける」と言って研修医から突っ込まれる進藤先生
→ターミナルの患者さんに「また家に戻れますよ」と言っても突っ込まれる
のでしょう

・敵は厚生労働省
→敵なんだか、迷走極まりない身内なんだかよく分からない組織ですが。
現場を知っている技官が増えれば、もっとまともになるでしょうか。
それともやはり官僚組織の中では、大事の中の小事として、否が応でも
あさっての方針を打ち出さざるを得ないのでしょうか。

・HIV感染リスクありの進藤先生
→HIVキャリアの可能性をあからさまに悲劇として扱ったり、陰性である
事を喜んだりせず、事実として描く事はテレビとしては良いと思います
＊すぐに3剤の名称まで出た研修医は凄いなあ

・医師の立場で論陣を張るユースケ
→下手をしたら非医師の視聴者から反感を買いかねない内容ですが、
言っている内容は当然と言えば当然
それに対し「反感を買いかねない」と思う事こそ、これまでの医療に対する
過剰な期待と、受益を当然と思う無責任さの裏返しなのですね。

・戻ってきた眼科医
→テレビ的ですが。
現実としてはまたあの救急に身を置く事に対し、生活の激変を考慮すれば
二の足を踏んで当然とは思います
「俺だって医者だ」とな。どんな職場に居たって医師は医師ではあります。
命を直接救う事と、患者のQOLを上げる事は等価ではないかもしれませんが、
比較され責め立てられる事ではありません。
どちらを選ぶかは結局は考え方に依りますが

＊次回予告「それでも医者ですか」「命よりも大切な用事って何ですか？」
→医者です
他人の命よりも大切な、医師の私用は存在します
→そもそも「命よりも大切な用事」を責め言葉に使う時、それはその時点で
その医療環境が終了している事を意味すると考えます。
定刻丁度に次の勤務帯のスタッフに仕事を引き継いで帰るような、そんな
交代勤務の外国の職習慣は、やはり日本には合わないのでしょうね。

＊以上勝手な感想
＊「医師不足と言うけれど」は「救命病棟２４時」を良質な医療ドラマとして
応援しています

救命病棟24時

ブログ番外編

徒然事

救命病棟24時　1話目

・妊娠40週妊婦が結婚式
→誰か止めてやれ

・肺塞栓にて受け容れ病院なし
→普段どこの産婦人科で妊婦健診を受けてるの？

・救命医10人が一斉辞職
→それに近い事もありましたね

・進藤先生が初期治療室で緊急帝王切開
→ERのグリーン先生ですね。大学病院の産婦人科医は
一人も来ないの？

・babyはNICUへ。後半で後遺症なく？退室
→それは、それは・・・、良かったですねと・・・。臍帯動脈の
pH値を知りたいところです。

・小島楓が民事裁判
→確かにあんなんで裁判になったら辞めますな

・眼科医・耳鼻科医の応援Drの扱い
→謝れ、眼科・耳鼻科医に謝れ

・美容整形外科が実家の研修医
→清々しい位の決意表明に、尊敬の念を感じるリアル研修医
もいる事でしょう

・何かあったら病院を訴えるからな、と言う妊娠40週妊婦夫
→負ける気がしなくて、むしろ気が楽かも

・スタッフが24時間以上働き続けるER（看護師すら）
→大学病院としては破格の待遇ですね

・ユースケが言う患者からの「ありがとう」
→啓蒙番組としてはありでしょうか。確かに感謝されるのはやりがい
につながる事でしょう

・食中毒かと思ったら異物混入
→産婦人科医の出番はなさそうです・・・。全身管理に尽きますね

・小島楓が救急車内で急性硬膜外出血処置
→救急車が止まってる。まあ受け容れ先がなければしょうがない
のでしょうが。やるかやらないか、それが問題ですね

・疲弊するスタッフ達
→そりゃ、あんだけ働けばゴミ箱を蹴りたくなるでしょう。
帰る先があれば尚更頑張る意味がわからなくなりますね

・凄腕ユースケ
→心破裂を初期治療室で完結させるのは進藤先生的ですね

・最後に患者からのありがとうの手紙
→それはやっぱり嬉しく感じるものでしょう

＊以上徒然事、勝手な感想のみ
＊救命病棟24時は第1シーズンから全て見ている、医療ドラマでは
一番好きなドラマです

医師不足で真面目論

医師不足と言うけれど、どうして国は出来る事から始めないのでしょう？

医師数を増やす事は確かに必要です。
ですが、その医師が第一線で働けるようになるのに、いったい何年必要でしょう。

産婦人科では少なくとも9年間は必要です。
→学生6年＋初期研修医2年＋産婦人科専門教育1年
で正常分娩から低リスク分娩、産婦人科緊急の初期対応をこなせるようには
なるかもしれません。
あくまで最低限のラインとしての9年間です。

各党がマニフェストで提言する「医学部定員1.5倍」
それも中長期的には医師不足の解消・改善に確かに有効なものでしょう。
医師を増やさずして、現在の医師不足にまつわる諸問題が解決しない事に
異論はありません。

ですが、9年後です。
最低での9年後。
その間医療崩壊と言われて久しい現状ですら、9年後まで維持できる自信が
各党にあるでしょうか。

あるわけがありません。
中長期的な対策は、これからの10年間という短期的なスパンで起こる新たな
医療崩壊の進行については無力です

その間現状を維持する若しくはやや後退位に抑える事が可能であれば、
それはそれで有効な政策であろうと思います。
願わくば現状よりの改善を期待しますが、現在の医療崩壊のスピードは現状を
改善しようとして動く位で、現状維持が辛うじて可能であろうといった皮膚温度を
臨床の現場で感じます。

・無過失保障を全医療事故に拡大
・ＥＲセンターの整備
・総合医の育成
・自衛隊医師の活用

各党が医療政策として打ち出すマニフェストですが、これらは短期的な医療崩壊
改善に対して有効な方策とはなり得ません。
勿論どれも中長期的に見れば、うまく運用する事で医療崩壊の改善に働かせる事
が可能かもしれません
→「ER型救命救急センターを全国400ヶ所に整備」については絵に描いた餅で
終わる公算が大きいと考えますが・・・

それでも現在最重要な政策は、進行し続ける医療崩壊について短期的に改善が
可能な分野における政策だと考えます

今日も明日も、今年も来年も
臨床の第一線から医師が疲れ果て、呆れ果て、立ち去っていきます

今必要なのは、その医師達を臨床の現場から立ち去らせない政策です

医師が現場から立ち去ることで、残った医師達の負担が増して、病院自体機能
不全に陥り、患者をスルーパスされた別の病院の負担が増して、新たに機能不
全に陥る病院が出現し、気づけば地域全体焼け野原

そんな負のスパイラルを打ち切るような政策です。

当然そんなうまい方策がない事は承知しています。
そんな方法があれば、有能な官僚達によって既に立案され、実行に移されている
事でしょう。
何だかんだ言っても日本の官僚達の頭脳は優秀だと思います。

ですが、それでも方策を練ってもらわなければ、今後も日本の医療の崩壊は進行
し続けるばかりです。
中長期的な議論も大切ですが、今現場で強く感じるのは、このままのスピードで
医療崩壊が進めば、本当に都道府県単位で幾つかの診療科が「終了」すると言う
危機感です。

そんな「終了」しつつある診療科を救うためには、マンパワーの補充しかありません
「10年後」にやってくる医師ではなくて
明日から戦列に加わる同僚が必要です

ですが、現在他科で診療中の医師に、例えば明日から産婦人科医になれと言って
も当然現実的ではありません
新たなマンパワーは、初期研修医・後期研修医からしか生み出されません

その研修医達が「終了」しつつある診療科を選択する、具体的な方法は本当にない
でしょうか？
当然読売新聞などが提言する「強制力を持った診療科配置」などは愚の
骨頂です。
あんな提言は臨床の現場を知らない、机上の記事です。
「終了」しつつある診療科において必要なのは、少なくともその科に興味を持って取り
組む医師だと考えます。
ですが、現状においてはその興味を持ってくれた研修医を取り込めない現状です。

マンパワーが不足している診療科において、その業務の過密さが解消されなければ
その科が敬遠され、新たなマンパワーを確保できず負のスパイラルが生まれます。

業務の過密さを改善せずして、新規参入医師を増やす事は不可能です。
それでは業務の過密さを改善させる事は本当に不可能なのでしょうか？
医師の業務の過密さを改善させる事は、短期的な医療崩壊の食い止めに寄与しない
でしょうか？

答えはどちらもNoだと思います。
業務の過密さを改善させる事は可能ですし
その事こそ医療崩壊の食い止めに寄与するものだと考えます。

その方策の一つとして挙げられる医療クラーク制度ですが、これは各病院によって
医師の業務負担の軽減の程度がまちまちのようですが、うまく使う事で医師の「雑務」は
減ると思います。

ここで「雑務」についてです。
人の命に関わる医療において「雑務」と言うものは存在しないと言う批判もあります。
それはそうかもしれません。ですが、医師がやらずとも出来る事を、このご時世に医師に
やらせている仕事は、それはやはり「雑務」以外の何ものでもないと思います。

目下医療職の業務分担について数々の提言がなされています。
ですが、現場の医師として思うのは、短期的な医師のマンパワー確保として有効な方策
は「医師の代わりに診断・処方する看護師：NP」「産科医の代わりに会陰切開する助産師」
でもなければ、「手術の前立ちをする非医師：PA」でもないのです。

大学病院に代表される、劣悪な労働環境で働く多くの医師達を、せめて「雑務」から解放し
てあげてくださいという事です。

・検体運び　・ラベルスピッツ貼り　・注射伝票出力　・患者運び　
・レントゲン写真運び　　・点滴交換　・点滴刺入　・採血　・手術器械出し　
などなど

そんな仕事に忙殺され、疲れ果てた医師達が、生活費を稼ぐ為に外病院の当直バイト
で更に疲弊します
そして再び戻った大学病院で、疲れ果てた顔で、「雑務」に明け暮れる様を見て
どの学生が、研修医が、「終了」しつつある診療科を選択するでしょう

マンパワーの入り口として機能しなければいけない病院で、心の扉を閉ざす現状が
変わらず今日も明日も続いています

繰り返しますが、中長期的な医療崩壊改善の方策は必要です。
ですが、短期的な改善策なくして、「終了」しつつある現状は変わりません。
その為には人が集まってこなくてはいけません。
その入り口を閉ざしている現状があり、その理由たる「医師の疲弊」の大きな要因
の一つである「雑務」が、いっこうに改善されない事に何の理由があるのでしょう？

極論すれば、そんな「雑務」からすら医師を解放できない改善策であれば
それはこの10年間を耐え得る有効な短期の改善策になり得ないと考えます。

以上長々と書いてきましたが、一言で言えば

「大学病院雑用多すぎ」

医師不足とスーパードクター

山梨日日新聞6月25日の記事からです

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山梨大指導で分娩再開断念　塩山市民病院
「常勤医１人では緊急時対応不十分」
既に予約、市民に不満

http://www.sannichi.co.jp/local/news/2009/06/25/2.html
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まず、常勤医1人のところでお産を取り扱う事自体、現在のJBMに照らせば
阿呆な事です。

勿論医師一人でお産を取り扱う施設は現在の日本でまだまだ多く存在します。
ですが、それは百歩譲って考えてみても
あくまで、医師一人が自分の経験と技量、いわば裁量を以って、可能な範囲の
分娩を取り扱っている場合に限り、現在も許容されているに過ぎません

正常分娩と言うのは結果論です
順調なお産だなあと、呑気に構えていたすぐ後に

1)心音がた落ち。血性羊水じゃばじゃば・・・
2)頭がSt+1から全く下がりませんが・・・
3)出た！臍帯が先に・・・
4)頭が出たけど、肩がどうしても抜けません・・・
5)押しながら吸引しても滑脱3回、吸引6回、20分経過・・・
6)会陰が切れてます、それはもう無残にぼろぼろに・・・
7)何とか生まれた後直腸診をしてみたら、肛門から膣内に指がこんにちは・・・
8)頚管裂傷が3時と9時で、円蓋部までズバっとね・・・
9)胎盤が出なくてちょろっと牽引したら子宮内反が出来ました・・・
10)胎盤用手剥離で無理に剥がせば癒着胎盤・・・
11)生まれた赤ちゃん、泣かず泣かずでpink upしてくれません・・・

なんて事が今日起こるかもしれませんし、明日起こるかもしれません
そんな確率を全てするっと乗り切って、無事に終了した時点で初めて正常分娩
と言う事ができるのがお産です

そして、それを
吸引したり、縫合したり、麻酔をかけながら修復したり、バッグアンドマスクしたり
いざとなったら帝王切開で何とかするのが産婦人科医です

その帝王切開を一人で出来る産婦人科医も、確かに多く存在します
一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生する産婦人科医が
今日もどこかで頑張っています

でも、それはもはや伝統技能になってきていますし
そうなって当然の、過去の武勇伝に過ぎません

「どうして、そんな危ない条件で手術をしたんだ！」
「搬送していれば助かったのでは？」
「医師一人だなんて聞いていない！」

何かトラブルがあったらすぐに、新聞沙汰になる事が容易に予想されます

一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生する、いわば
一人前の産婦人科医においてすら
そんなトラブルに見舞われる可能性は、確率的に有り得ます

そんなお産を
A)助産師主体で取り扱う
B)何かトラブルがあったら、院内にたった一人の産婦人科常勤医に助けてもらう
C)それでも解決しなければ、緊急時は近くの診療所の産婦人科医と、系列の病院の
麻酔科医に協力してもらう
と言うのがこの病院の絵に描いた餅だったわけです

うーん

どんな経過かもわからない中、急にトラブったと助けを求められ、
産婦人科医が立ち会っていれば、それなりに対応できていた処置も当然されておらず
→「いわば未経験の惨状の中」
そんな中、最終責任は医師である自分に結果責任として跳ね返り
近くの診療所の産婦人科医、系列の病院の麻酔科医が何分で到着するかもわからず
周囲からは「何とかしろ。その為の医者だろう」的な目で見られながら
焦りながらも呆然と立ち尽くすたった一人の医師

考えただけで鬱な図です

そんな一人医師の立場に、身を置けない事自体を責める事ができる輩は
そんな奴は・・・、そんな奴は・・・
本当に何なんでしょうか・・・

自ら重荷を背負う覚悟のない者に、他者を非難する資格はない→市民に対し
自己完結出来ないならば、主体的にお産を取り扱う資格はない→助産師に対し

まあ、自己完結と言う点では
一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生できる産婦人科医
のみ、という事になりますが、今後天然記念物になるのは確実ですし
そのような医師を育てる事は本末転倒な議論です

つまり、複数の常勤産婦人科医を置かない施設で、お産を取り扱う資格は
原則ないと考えます

その流れに逆行する塩山市民病院の計画が頓挫したのは当然ですし
山梨大の指導も当たり前の対応です

それに対して市民が不満を感じるならば、それはもう
どうしようもありませんね