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医師不足は避けられますか? 国は何をし、地方はどうしたら良いですか? 医師はどうすべきで、患者は何を求めますか?
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日本テレビで10月から産婦人科医を主役としたドラマが始まります

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「ギネ 産婦人科の女たち」
http://www.ntv.co.jp/gyne/
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原作は昭和大学医学部産婦人科学講座主任教授でいらっしゃる
岡井 崇先生の「ノーフォールト」

ドラマ化の常として、どう原作が捏ね繰り回され、改変されていくのか不安ですが
原作の方は間違いなくお薦めできる医療小説です

2007年に発刊され、その後の産婦人科の学会の書籍コーナーでは平積みされ、
多くの医師達が買い求めていました

主人公の柊奈智が置かれる状況は、臨床にあたる産婦人科医として決して他人
事ではない、明日起こってもおかしくない状況です。
そしてその周囲の人達とのディスカッションで導き出される治療方針・戦略は同
様の場面があれば多くの臨床家が取りうる選択です。

そんな彼女が医療過誤訴訟という場に身を置き、心身ともに追い詰められていく
描写は我が身事として、臨床に携わる事に対する意識を新たにするものでした。

ドラマ化では、公式ホームページによると

主人公は入局5年目の産科医・柊奈智。
奈智は、異常なまでに「命」に強い執着を持ち、高リスクを背負ってでも患者を
決して見捨てない信条の持ち主。又、極端に言うと、「命を救うこと」にしか興味
がないため、周囲とのコミュニケーション能力が欠落している。
それ故、奈智の行き過ぎた行動は、周囲に理解されぬ事もしばしばで、医局で
は鼻つまみ者の存在。そんな折、新人医師・玉木聡が、奈智の下につくことに
なる。
玉木は指導もせず、自分を無視し続ける指導医の奈智に苛立ちを募らせる。
そんな中、奈智の人生を狂わせる、ある重大な事件が起こる


と「5年目の産科医」と「柊奈智」以外の設定が別ものになっています。
研修医も「矢口・女性」→「玉木・男性」と異なっています
また原作が産婦人科医5年目(非新臨床研修制度以前の直接入局)であるのに
対し、藤原紀香が演じるのは入局5年目の産婦人科医。現時点の設定ならば
初期臨床研修2年+入局5年=7年目の医師でしょうか。
→ん?ストレートの5年目で研修制度にかからない学年?わかりませんね。

原作の中で重要な手術執刀シーンに関し、柊奈智の経験年数は2年目でもなく
10年目でもなく、5年目周辺である必要性が物語成立の為にあったと思います。

自分一人の判断と技術で出来る事
自分一人では出来ないけれど、サポートが少しあれば出来る事
自分一人では出来ないけれど、直接指導があれば完遂出来る事
例え直接指導があっても技術的に完遂は難しい事

そんな、現場では十分な戦力とみなされつつも、上級医の助けも必要な
中堅手前の経験年数であるからこそ、
実際の医療場面でも遭遇し得る、判断に迷う場面での葛藤にリアリティがあった
のだと感じます

そんな原作を基に「入局5年目の産科医」をドラマでどう描くのか、非常に興味
深いところです。

多くの入局5年目の産婦人科医は
・通常の帝王切開には自信はついてきたけれど、前置胎盤・癒着胎盤合併の帝王
切開や帝王切開後子宮全摘の症例経験数は多くなく不安
・腹腔鏡下手術の執刀数も、非内視鏡学会技術認定医であり多くない
・産科超音波スクリーニングはしていても、胎児治療の主治医としての経験数・技術
は多くなく不安
・人に自信を持って教える位の骨盤位分娩数・鉗子(吸引)分娩数は持っていない
・広汎子宮全摘など拡大手術の術者としての技量をまだ有さない

などなど、決してスーパードクターにはなり得ません
それは個人の努力云々と言うより、10年目の医師になる為には、やはり10年前後の
経験年数が必要だからです。

その為、緊急を要さない場面では分娩のハイリスク群・ローリスク群をしっかり選別し
技量に合った関わり方が実際の臨床では重要なのだと思います
自分が命を救う事が出来なくても、他人(上級医)が救う事ができれば、それはチーム
医療として成功しています。

「自分が助けなければ!」と言うのは、緊急の場面では確かに重要な情動です。
ですが、それが「異常なまで」ならばメサイアコンプレックスと紙一重です

産婦人科医がクローズアップされる医療ドラマは珍しいので、良い意味で注目される
展開になる事を期待しています。

*コメントを下さった方々へ。
*コメントありがとうございました。後日お返事致しますので、遅筆失礼致します。






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産科当直は他の科の当直と比較し特殊な点が多くあります
1つは患者さんのもとに到着するのが1分遅れると、大きな違いが生じうると言う事です

院内当直制を採用している病院が殆どです
総合周産期母子医療センターのように、複数の産婦人科医当直体制を取っている病院もあります
ですが、実際地方では1人科長病院、2人体制病院、3人体制病院が未だ多くあります
そのような病院で院内当直体制を取るならば
1人科長病院では月に30回
2人体制病院では月に15回
3人体制病院では月に10回
の当直体制になります。

それにプラスして、緊急帝王切開術時のon call拘束を考慮すると
1人科長病院では月に30回
2人体制病院でも月に30回
3人体制病院でも月に20回
の当直+oncall体制になります

その間常に病院からの呼び出しに備え、気の抜けない拘束時間が続きます

この当直体制・拘束体制は明らかに労働基準法違反です
かつての産婦人科医と言えば、そのような労働条件を当然と思い働いていました
その体制が許容されていた前時代、それは今考えると決して望ましい体制ではないはずです
まさに産科医とその家族の自己犠牲に依存していた制度は、崩壊してしかるべきです

ですが現在もこのような当直・拘束体制は確かに続いています

労働基準法違反の是正を病院が勧告されるようになりました
それ自体は当然のことと思います
ですが、それによって現場の産婦人科医師に求められている事は
自主的」に院内に泊まるようにとの御達しです

病院側は「強制」はしません
紳士協定的」にお願いいたします
自己判断」で「主治医の責任として」泊まる事が必要ではないですか?
との御達しです

勿論「自主的」な泊まりであれば、その間特別手当などは支払われません
実労働時間があれば、それに対して時間外手当を支払うと言うスタンスです

病院によっては、強制とできない以上泊らなくても良い
on call制とし、必要時すぐに病院に駆け付けられるなら、それで良いと言う施設もあります

ここで最初の産科当直の特殊性に戻ります

患者さんのもとに到着するのが1分遅れると、大きな違いが生じうる
これを産科医が実感する機会は少なくないと思います

呼ばれて分娩室に到着したら、既にbabyが生まれていた
NSTで遷延性徐脈が連続してモニターされていた
子癇発作が出現していた
生まれていたbabyのApgarスコアが悪い上、弛緩出血+頸管裂傷が生じていて目も当てられない

そんな状況は決して稀ではありません
1分を争って、産科医は分娩室に向かいます
1分の対処の違いが大きな差となる場面があります
1分遅く到着した事で、分娩に間に合わない時があります

院内当直体制を取っておらず、on call制での呼び出しとしている施設ではどうでしょう?
呼ばれてから到着するまで、大きな心理的負担を感じます
自宅から病院までの距離がひどく遠く感じます
1分を争って、息を切らして病院へ向かいます
分娩室へ息も絶え絶えに到着する時があります

仮に分娩に立ち会えない場合、家族から何らかの抗議があるかもしれません
何より、安全性を担保できるのか、問題点は多くあります

その恐怖心が、産科医を「自主的」に病院へ泊らせる動機となります

ですが、その体制が続いていくとは思えません
現場の産婦人科医はもう限界です
いくら安全性を考慮して、産婦人科医は院内に常駐せよと言われても
労働基準法違反ど真ん中の、この当直・on call制度が
産婦人科医の自己犠牲のもと、いつまでも続くというのは幻想です

その対処としては、産婦人科施設の集約化、健全な当直体制を取れるだけの産婦人科医師数の
増員しかありません
妊婦にいくばくかの負担を強いるとしてもです。

チームバチスタの栄光」の麻酔科医 氷室の言葉
これじゃあ、医者も壊れるぜ

は現場の産婦人科医の叫びでもあります

墨東病院の産婦人科が週末の当直を2人体制にするそうです。
他病院の事ながら、現在働いている先生方の体が心配です…

総合周産期母子医療センターであっても、2人当直体制を組めない施設は多くあります
1人当直、1人on call
そんな体制でようやく回すこ事が可能な施設が、地方には多くあります
そのような病院で

「何故2人当直体制にしない?」
「墨東を見習って2人泊らせろ」


と言われかねない状況ですが
どう考えても、そんな体制は地方では組めそうにありません

地方では2人から4人体制の産婦人科施設が多くあります
そんな中6人から8人位の人数が配置されている総合周産期母子医療センターや
地域周産期母子医療センターは
人員が手厚く配置されいてるような印象を与えます。
ですが、1日当たりの分娩数を考えると
1人にかかる負担はかなりのものです

また1回当直あたりに扱う分娩件数も、その他の施設と大きな差があります
そして、当直明けの仕事量を減らしてもらえるわけでもなく
通常勤務を行っています

分娩に携わる機会が増えるという事は、それだけ
睡眠時間が削られ
無事にお産が終了するかどうかストレスにさらされ
訴訟リスクが増やされているわけです

そんな中
現状でさえ、ようやく回している当直体制を更に過重化するのは
産婦人科医減らしを助長しているように感じざるを得ません

できない事はできない
そう声をあげない限り
助けが来ない
今はそんな状況です

どうか、声を上げて言ってください

無理なものは無理!

と。

どうやり繰りしても

無理なものは無理!

参考はhirakata先生の
がんになってもあわてない
12月20日記事「病院が訴えられた!」
http://air.ap.teacup.com/awatenai/510.html
です


12月20日付信濃毎日新聞朝刊の記事ですが
以下引用
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父親はモルヒネの過剰投与の副作用で無呼吸状態になるなどしたが、
医師は漫然と投与を継続した―と主張。緩和医療の方針についても家族に
十分な説明がないことで父親が治療上の自己決定権を失い、精神的損害を
被ったなどとしている
*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/**/**/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/
以上引用終了

癌を扱う診療科に取って、「蘇生不要」:DNARを明らかにする際の病状説明は
非常に大切なものです
十分な現状説明および将来の見通しを以て、患者さん及び家族に取って
よりbetterであると判断した場合、医療従事者+患者+家族の相互理解の下
DNARの方針が決定されます

ですが、どの診療科の医師でも経験のある人がいると思いますが
DNARの方針の病状説明の際、説明を受ける人の選択に頭を悩ませる事が
あります
本来患者の意思決定が最優先されてしかるべきですが、日本において家族の意向を
無視してのDNARはなかなか難しいです
幾ら患者さんが希望されても、家族からの訴えにより逮捕されてしまう可能性が十二分に
あり得る日本の法体系では、医療従事者が患者のみの希望を元に蘇生しない方針を
取る事には尻込みをしてしまいます(それが間違っているというわけではなく)

医療従事者にとっては、「全例急変時は蘇生」の方針を取る方が、クリアカットであり
また悩まないで済む分仕事はスムーズなはずです
医療従事者が好き好んで患者の寿命を短くする方針を取っているわけではありません
あくまで、患者、家族の希望あってのDNARの方針であり
DNARの方針を取る事により、医療従事者+病院にもたらされる利益はありません

それでもなおDNARの方針を取るのは、患者の自己決定権を尊重しQOLを重視する
と言う現在の医療思想基盤あっての事です

ここで問題となるのが
患者の自己決定権以外に、家族及び親族のコンセンサスがいかに形成されているか
です
病状説明を受ける人は、患者以外はその家族のkey personが一貫して説明を受け
患者+家族の同意が必要な場合そのkey personが決定する事が望ましいと考え
ます

限られた医師の時間および有効性を考えれば
同じ話を新しい親族が現れる度にする事、及びそれぞれの親族から同意を得る事は
実際的ではありません
患者以外の家族のコンセンサスは、家族内で形成されるべきであり
その情報伝達は、医師→key person→その他の親族の経路であるべきと思います

ですが、現実的にそれまでの病状経過を熟知していない遠くの親族などが急に
現れ、説明を希望し、治療方針に異議を述べ、家族間での方向性が一致しないという事が
度々あります
ですが、そこで家族間の方向性を一致させる責務を負うのは医師でしょうか?

医師には患者の病状について情報を開示し説明する責任はあります
ですが、その説明責任を負う対象は無範囲ではなく、限定されていると考えます
勿論時間の許す限り、それ以外の人(患者が望むなら)に説明する事は道理だと思いますが
次から次に現れる関係者に、同じ内容を同じ密度で説明する事は現実的に無理です

また治療方針などはそれぞれの考え方に委ねられる、正解のない選択肢を示される
事も多々あります
それを決定できるのは患者及び家族であり、またそれを決定する責任も伴います
そのコンセンサスは家族間で決定されるべきであり
医師はあくまでそのプロセスの仲立ちをするものでしかありません

今回hirakata先生の病院が訴えられた上記の報道に対すると言うわけではなく
一般論的に私はそう考えます

患者自身の寿命をわずかでも縮める事を許さないと言うならば
DNARと言う言葉自体、日本ではあり得なくなります
ですが、現実的に患者のQOLを考慮すれば、その選択肢なくして緩和医療は出来ません

誰しも寿命を縮める事に関与する決定をする事には戸惑いを覚えます
ですが、それを望むならば、それは誰かが責任を以て決定しなければいけない事です
そしてその責任を有するのは医師ではありません

緩和医療、終末期医療、病状説明の理解が、患者家族に深まる事を望みます

11月22日の記事です
秋田魁新報社
県内産科医、7カ月で1割減少 中堅の県外転出が顕著
http://www.sakigake.jp/p/akita/news.jsp?kc=20071122f

毎日新聞
求められる「助産師」像/上 分娩体制崩壊の危機 /山梨
http://mainichi.jp/life/edu/child/news/20071122ddlk19100374000c.html

神戸新聞
外国人向け「安心出産パネル」 三田市民病院の助産師作成
http://www.kobe-np.co.jp/news/hanshin/0000747287.shtml

中日新聞【滋賀】
「助産師外来」始まる 大津市民病院
http://www.chunichi.co.jp/article/shiga/20071120/CK2007112002065630.html

この4紙の中で秋田県の産科医の現状が報じられていますが、大丈夫でしょうか?
以下引用
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県内の病院などに勤務し、お産を扱う産婦人科医が、今年4月からの7カ月余りで7人減ったこと
が、日本産婦人科医会県支部の調査で分かった
~中略~
同支部によると、県内でお産を扱う医師は18年度末時点で69人いたが、21日現在で62人に減
少した
~中略~
一方、出生数は16—18年の3年間、7000人台後半とほぼ横ばいで推移しており、医師1人当た
りの負担が大きくなっている様子がうかがえる
*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*/*
以上引用終了

7人の減=県内産科医1割の減となってしまうようです
そちらの方が驚きです
産科医1人が病気で倒れたり、心折れて倒れたりするだけで地域の産婦人科診療に多大な影響
が出る事が容易に想像できます

産婦人科医不足は多くのところで言われています
産婦人科医の養成が急務である事は確かです
ですが、果たして間に合うのでしょうか

悪循環が加速していきます
地域から医師が減れば残された医師の労働負担は明らかに増えます
辛うじてその場にとどまったとしても
その地域で診療する事が当たり前、その地域の医療を守る事が当たり前
そんな期待が重荷になって
当たり前と思われるばかりで、増えた労働負担を受容する事が当然のように
かつて医師が現状より多くいた時と同じ視線のまま
働くことを求めらるのなら

果たして医師はその地域にとどまり続ける事に、いつまで耐える事ができるのでしょうか

わずか7人が去るだけで、1割の産婦人科医が減少する事と同義の県があります
外界にある、より良い労働環境が整った病院に残された医師が目をやる時
雪崩のように医師が流出する可能性は、十分にあります
その時、6人の医師が1割に、5人の医師が1割に
1割に相当する人数はどんどん減っていき
まさに絶滅危惧種のような目で、その地域の産科医が見られる時代が
来るかもしれません

残された産婦人科医の負担を考える時
現状を維持していくのは無理でしょう
そしてそれは、多かれ少なかれ、同時並行的に殆どの県で起きている現状です

医師はどこへ消えたのか?

絶滅危惧種のパンダはいったいどこへ消えたのか?

石を以て追われたパンダは、怖い思い出の残る地域へ戻ってくる事はないのでしょう
少しでもゆっくり眠る事の出来る、少しでも家族と一緒にいられる
檻に閉じ込められる危険の少ない
前よりほんの少し安らぎを覚える事が出来る場所で、笑っているのかもしれません

それを「地域を見捨てた冷たい医師」と呼ぶ住民感情があるならば
そこから更に医師は減っていく事でしょう

point of no return
いつそのpointを越えてしまったのでしょうか


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