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医師不足は避けられますか? 国は何をし、地方はどうしたら良いですか? 医師はどうすべきで、患者は何を求めますか?
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医師不足と言うけれど、どうして国は出来る事から始めないのでしょう?

医師数を増やす事は確かに必要です。
ですが、その医師が第一線で働けるようになるのに、いったい何年必要でしょう。

産婦人科では少なくとも9年間は必要です。
→学生6年+初期研修医2年+産婦人科専門教育1年
で正常分娩から低リスク分娩、産婦人科緊急の初期対応をこなせるようには
なるかもしれません。
あくまで最低限のラインとしての9年間です。

各党がマニフェストで提言する「医学部定員1.5倍」
それも中長期的には医師不足の解消・改善に確かに有効なものでしょう。
医師を増やさずして、現在の医師不足にまつわる諸問題が解決しない事に
異論はありません。

ですが、9年後です。
最低での9年後。
その間医療崩壊と言われて久しい現状ですら、9年後まで維持できる自信が
各党にあるでしょうか。

あるわけがありません。
中長期的な対策は、これからの10年間という短期的なスパンで起こる新たな
医療崩壊の進行については無力です

その間現状を維持する若しくはやや後退位に抑える事が可能であれば、
それはそれで有効な政策であろうと思います。
願わくば現状よりの改善を期待しますが、現在の医療崩壊のスピードは現状を
改善しようとして動く位で、現状維持が辛うじて可能であろうといった皮膚温度
臨床の現場で感じます。

・無過失保障を全医療事故に拡大
・ERセンターの整備
・総合医の育成
・自衛隊医師の活用


各党が医療政策として打ち出すマニフェストですが、これらは短期的な医療崩壊
改善に対して有効な方策とはなり得ません。
勿論どれも中長期的に見れば、うまく運用する事で医療崩壊の改善に働かせる事
が可能かもしれません
「ER型救命救急センターを全国400ヶ所に整備」については絵に描いた餅で
終わる公算が大きいと考えますが・・・

それでも現在最重要な政策は、進行し続ける医療崩壊について短期的に改善が
可能な分野における政策だと考えます

今日も明日も、今年も来年も
臨床の第一線から医師が疲れ果て、呆れ果て、立ち去っていきます

今必要なのは、その医師達を臨床の現場から立ち去らせない政策です

医師が現場から立ち去ることで、残った医師達の負担が増して、病院自体機能
不全に陥り、患者をスルーパスされた別の病院の負担が増して、新たに機能不
全に陥る病院が出現し、気づけば地域全体焼け野原

そんな負のスパイラルを打ち切るような政策です。

当然そんなうまい方策がない事は承知しています。
そんな方法があれば、有能な官僚達によって既に立案され、実行に移されている
事でしょう。
何だかんだ言っても日本の官僚達の頭脳は優秀だと思います。

ですが、それでも方策を練ってもらわなければ、今後も日本の医療の崩壊は進行
し続けるばかりです。
中長期的な議論も大切ですが、今現場で強く感じるのは、このままのスピードで
医療崩壊が進めば、本当に都道府県単位で幾つかの診療科が「終了」すると言う
危機感です。

そんな「終了」しつつある診療科を救うためには、マンパワーの補充しかありません
「10年後」にやってくる医師ではなくて
明日から戦列に加わる同僚が必要です

ですが、現在他科で診療中の医師に、例えば明日から産婦人科医になれと言って
も当然現実的ではありません
新たなマンパワーは、初期研修医・後期研修医からしか生み出されません

その研修医達が「終了」しつつある診療科を選択する、具体的な方法は本当にない
でしょうか?
当然読売新聞などが提言する「強制力を持った診療科配置」などは愚の
骨頂です。
あんな提言は臨床の現場を知らない、机上の記事です。
「終了」しつつある診療科において必要なのは、少なくともその科に興味を持って取り
組む医師だと考えます。
ですが、現状においてはその興味を持ってくれた研修医を取り込めない現状です。

マンパワーが不足している診療科において、その業務の過密さが解消されなければ
その科が敬遠され、新たなマンパワーを確保できず負のスパイラルが生まれます。

業務の過密さを改善せずして、新規参入医師を増やす事は不可能です。
それでは業務の過密さを改善させる事は本当に不可能なのでしょうか?
医師の業務の過密さを改善させる事は、短期的な医療崩壊の食い止めに寄与しない
でしょうか?

答えはどちらもNoだと思います。
業務の過密さを改善させる事は可能ですし
その事こそ医療崩壊の食い止めに寄与するものだと考えます。

その方策の一つとして挙げられる医療クラーク制度ですが、これは各病院によって
医師の業務負担の軽減の程度がまちまちのようですが、うまく使う事で医師の「雑務」は
減ると思います。

ここで「雑務」についてです。
人の命に関わる医療において「雑務」と言うものは存在しないと言う批判もあります。
それはそうかもしれません。ですが、医師がやらずとも出来る事を、このご時世に医師に
やらせている仕事は、それはやはり「雑務」以外の何ものでもないと思います。

目下医療職の業務分担について数々の提言がなされています。
ですが、現場の医師として思うのは、短期的な医師のマンパワー確保として有効な方策
「医師の代わりに診断・処方する看護師:NP」「産科医の代わりに会陰切開する助産師」
でもなければ、「手術の前立ちをする非医師:PA」でもないのです。

大学病院に代表される、劣悪な労働環境で働く多くの医師達を、せめて「雑務」から解放し
てあげてくださいという事です。

・検体運び ・ラベルスピッツ貼り ・注射伝票出力 ・患者運び 
・レントゲン写真運び  ・点滴交換 ・点滴刺入 ・採血 ・手術器械出し 
などなど


そんな仕事に忙殺され、疲れ果てた医師達が、生活費を稼ぐ為に外病院の当直バイト
で更に疲弊します
そして再び戻った大学病院で、疲れ果てた顔で、「雑務」に明け暮れる様を見て
どの学生が、研修医が、「終了」しつつある診療科を選択するでしょう

マンパワーの入り口として機能しなければいけない病院で、心の扉を閉ざす現状が
変わらず今日も明日も続いています

繰り返しますが、中長期的な医療崩壊改善の方策は必要です。
ですが、短期的な改善策なくして、「終了」しつつある現状は変わりません。
その為には人が集まってこなくてはいけません。
その入り口を閉ざしている現状があり、その理由たる「医師の疲弊」の大きな要因
の一つである「雑務」が、いっこうに改善されない事に何の理由があるのでしょう?

極論すれば、そんな「雑務」からすら医師を解放できない改善策であれば
それはこの10年間を耐え得る有効な短期の改善策になり得ないと考えます。

以上長々と書いてきましたが、一言で言えば

「大学病院雑用多すぎ」






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新臨床研修制度が見直されるようです

1)必修科目を1年で終わらせ、小児科・麻酔科・産婦人科などの5科から2科目を選択必修とし、2年目は専門分野の研修をさせる
2)地域ブロックのみならず、各病院の定員見直しをし、大学病院へ優先して分配させる

が要点のようです


何というか
行き当たりばったりの方針転換に、呆れるばかりの一産婦人科医です・・・

小児科・産婦人科などの医師不足が明らかとなっている臨床科に、「戦力」となる研修医を
誘導し、前線で働ける駒数を増やすという狙いでしょうが

労働環境が悪くて忌避されている臨床科に、右も左もわかっていない若人をだまくらかし
誘導し、「さっさと第一線で弾除けとして働けやー」
的な下品な方策にしか思えませんが

だいたい労働環境が酷くて中堅どころから逃散が続く臨床科に、労働環境を改善せぬ
まま希望に燃える若人を誘導しても、方針転換が可能な研修医ですから、2年目の研
修終了時に「やっぱり無理でした」と抜け落ちる研修医続出、という様が容易に
予想されます

確かに産婦人科を例にとっても新規参入医師が増えずして、現場の労働環境改善は
得られません。その上で、現場に身を置く一産婦人科医にとっても、新規参入の産婦
人科医は喉から手が出る程喜ばしい金の卵です
ですが、その金の卵は孵化して、雛となり、そして親鳥となってくれるまで成長し、初め
て持続可能な産婦人科医循環モデルが形成されます

幾ら研修1年目を終了した医師であれ、国が現場への誘導を目論む2年目医師達は現
在の研修医と立場的にも、研修を受けてきた年月も何ら変わりがありません
例えば研修医を産婦人科専攻研修医と名前を変えたところで、個人の能力的には何ら
変わりがないわけです
それを、「医師不足を緩和するため」との目的で、2年目を「戦力」として現場に誘導する
方策はかつての学徒動員を彷彿とさせます

勿論現在の6年目以上の医師達の多くは、医学部卒業と共に各診療科に入局し、1年目・
2年目から重要な戦力として第一線の現場で活躍してきた事は確かです
それを考慮すれば、2年目からの「学徒動員」もまるっきり不可能な事かと言えばそうでは
ないでしょう。

ですが、新臨床研修制度の前後で大きく変わった事があります
大学病院の医局の弱体化、一般病院における研修制度の確立及び研修医自身の考え方
の変化です

かつて重要な戦力として働いてきた医師達も、1・2年目で恵まれた労働環境に身を置いて
きたわけではありません
労働基準法を無視した労働環境で、一度入局すると脱局が難しいとの洗脳のもと、隣の芝
生が青いのかどうかもわからない中、純粋培養で、「非常識」を「非常識」と考えない
思考回路を作り出された医師達も多くいます
そして、その洗脳が解かれ、隣の芝生が青い事を知った医師達は、何も言わず現場から立ち
去っていきました

仮に国が研修医2年目を戦力として捉え、医師不足解決の手段として扱うならば
その金の卵の医師達が、研修医2年目修了時点で「やっぱり無理でした」と思わず、更にその
科を継続していきたいと思わせるに足る、強い強い洗脳か、それなりのインセンティブがなけれ
ば、その制度は持続可能な循環モデルとはなり得ません

そんな労働環境改善が現在見られているのでしょうか?
現場に身を置き、残念ながらそんな実感は持てません
今仮に金の卵達がやってきても、その大半がドロップアウトしていく懸念の方が大きいです。

空腹のあまり、金の卵を産む雌鳥を食べてしまう寓話を、懐かしく思い出します。


追記として
「大学病院に研修医の定員を優先配分する」
とは、何故大学病院に研修医が集まらないか(勿論人気病院もありますが)を検討せず、
目先の支配欲に目を眩ませた愚者の提案に過ぎないと考えます

一般病院でそれなりに産婦人科医業務に就いていたドクターも、大学病院では

労働時間の中で費やされていた内容として

1)検体スピッツへのラベル貼り
2)検体の検査科への搬送
3)薬局への薬剤取り寄せ
4)食事を牛乳からヨーグルトへ変更するため、栄養科へ連絡
5)電子カルテ内で外泊入力、食事開始入力、食事開始連絡
6)次の輸血パックの取替えのみの為に待機(医師が輸血パックを交換する仕組み)
7)点滴・採血
8)時間外手術の器械出し
9)処置の手伝いなし
10)患者移送

などなど、ってどれも医師でなくても出来ることばかり

一般病院が医師不足で大変で、大学病院ですら医師不足に追われる中で
未だ大学病院はかつて医師が溢れていた頃の幻想そのままに、医師に雑用を押し付ける
奇異な環境

一般病院では医師の業務だけで精一杯
大学病院では医師の業務プラス雑用も加わり、人も余っているわけではなく
「なんでこんな事やっているんだろう」
と冷静になって考えると、そんな環境に身を置くメリットもあるわけもなく、抜け出す医師も続出し
そんな医師を見ていた学生も当然研修医として残るわけもなく
依然雑用に追われる中堅医師達で、負のスパイラル

今回の提案はそんな病院に、研修医を集まらせようとしているわけです
誰が喜ぶかと言うと
結局医師達に雑用を任せておける、コ・メディカルが一番喜ぶ提案なわけです

阿呆か

 

医師の効率利用とは

ある大学病院では時間外の手術は1系列のみで行う事を原則とし、
それ以外の手術には必ず器械出しとして、もう1人医師が参加しなければ
いけません
緊急帝王切開を行う場合、運が良ければ術者+前立ちの2人で可能ですが
「時間外なのでもう一人お願いします」
と器械出しの医師を確保する必要があります
どうしても3人以上の医師が必要になります
また広汎子宮全摘術が長引き、5時15分を回った場合、器械出し看護師に
代わり新たに器械出し医師が必要になります
その場合術者+第1,2助手の3人の他に必要ですから、計4人の医師が必要です

医師不足と言われます
産婦人科医不足と言われます
でも、こんなものです

月に10件以上のお産を扱う中堅の医師が器械出しの為拘束されます
仮に夜間に他の病院に応援に行けば、十分な戦力となる医師が
器械出しの為拘束されます
緊急帝王切開となれば最低3人が必要になる場合もある為、常に3人の医師が
拘束体制です
医局員が多数いて、十分なローテーションを組めるような超強力医局では
あまり大きな負担にならないでしょう
ですが、そんな医局、現在どの位あるのでしょう?

地域の病院へ応援に行く為、かえって病棟が手薄になる大学病院
大学に残った医師を産科、婦人科、内分泌などのグループを超えて掻き集め
ようやく器械出し要員まで確保して行う緊急手術

どう考えても効率が悪いのです

医師不足と言うけれど
本来医師以外が行う業務の為に、医師が拘束される現状はあまり改善されていません
そこに割かれる人員を、医師しか出来ない業務に回す事ができれば
もっと業務に余裕が出るのに
医師不足が今ほど深刻化していなかった時に出来た、暗黙のルール
それが医師不足の今でも生き続け、
今更ながらの業務負担を、他職種は受け容れようとはしません

「それは先生の仕事です」
「この時間からは先生がやってください」

それでも人員が回る時代はまだ良かったのです
ですが、それを本来医師の職務に専念するべき人々に、何の危機感もなく行わせ
それでいて医師不足を憂う状況は明らかに矛盾しています

医師に本来の医師の仕事をさせて下さい

医師以外に出来る仕事を医師に課し、拘束し、休息時間を剥奪する職場
本当に医師としての職務が出来る人材を求めながら、医師不足に嘆く病院が見たら
何と言うのでしょうか

医師不足
地方の零細医局では他人ごとではありません
特に現在医師不足真っ只中の産婦人科、小児科では
本当に深刻です。

医師不足の地域があります。医師不足の病院があります。
拠点病院が定められ集約化が行われるというのは
その病院のマンパワーが増えるという事です

数は力

それはこの医師不足の中、第一線で働く医師なら誰もが思うことでしょう

集約化が不可能な理由はいくつかあります
一つは集約化により、本当に医療アクセスが制限されてしまう事
中央のように交通の便が整った所なら可能な距離も
例えば冬は雪深くなる地域では時間距離が数倍に伸びます
また自家用車しか移動手段のない地方では、来院可能な時間帯が運転手の有無によりかなり制限されます
その中で集約化の理解を得る事
それは本当に難しいことです

二つ目は経営母体が違うこと
幾ら設置しても赤字必至の科であれば、病院も手放すでしょうが
経営の中で無視できない利益を出す科を手放すように求める事、これは大変に難しいことです
経営母体が違う組織に理解を求めても
持続可能な地域医療のために理解を求めても、目先の利益は何ものにも代えられれません
ましてその利益を補てんする仕組みを有しないのであれば、手放すことをいくら求めても
理解を得られません

医師は有限であり、まして過酷な勤務地からは逃散が続くこのご時世です
本来であれば持続可能な地方の医療体制を維持していく事が
長期的な最大多数の最大幸福につながるものと思います

ですが
わが町から病院がなくなるとは何事か
そんなに通院時間がかかるようになるとは何事か
私たちの病院から診療科を奪うとは何事か
その声は大きくて、大きくて。

地方での医療集約化とは果てしなく長い道のりです
そして、今日も拠点病院から一人、また一人と応援の医師がその病院の診療に向かいます
完全な集約化、それはとても難しく
一人医師を撤退させた分の外来応援
一人医師を撤退させた分の手術応援
一人医師を撤退させた分の当直応援
中途半端に集約化を目指した結果、本来人が補充されるはずの病院の病棟から
医師が少しずつ減っていきます

医師が集められ、高度な医療を期待される拠点病院
その内実は、出張医が出払って後に残るのはまだ出張にも出られない若手医師
その若手医師の判断が、やむなく地域での高度医療を期待される拠点病院の判断と
そうなってしまう事実が確かにあります

医師の数は力です

医師にしかできない仕事+医師なら、医師でなくてもできる仕事
の両方を期待される病院で
誰でもできる仕事を押し付けられている病院で
あともう一人、若造でも良い、医師がいればと思う場面が
医師不足の中第一線で働く医師なら思った時があると思います

本来医師不足の中
医師にしかできない仕事、それのみに従事することが
パフォーマンスを考えれば確かに道理です
しかし、医師が溢れていた時代、その時代から積み重ねられた、押しつけられた
医師の仕事をどこかの職種に受け持ってもらうことは大変に難しいことです

医師不足の中
本来人が集まるべき病院から、医師が出て行き
手薄になった病棟で、数少ない医師で判断し、求められる多くの仕事を負担する

この仕組みのひずみは、遠くない将来大きな崩壊につながる事でしょう
もう崩壊は始まっているのでしょう

持続可能な医療とは何か

地方で起こる医療崩壊の現状で、きちんと考えなければ
あとはもう、焼け野原です

医師不足と言うけれど

医師は不足しているのではなく、「偏在」しているだけだという論理
何度も聞く機会があります。
つまり「資源」はあるけれど、その「有効活用」がうまくできておらず
「力点配分」が出来ていないという論理でしょう。
それはそれで聞く部分はあります。

「有効活用」ではなく「無駄遣い」
それが医師不足の一因では確かにあります。

一人も医師がいない地域と対照的に
医師が溢れ、貴重価値など存在せずに
医師の仕事をする事無く、時間が流れて行く場所があります。

医師にしかできない仕事をする
医師にしかできない実力を身につけて、医師不足の地域で力を発揮する
医師不足の現状で、少しでもそれを緩和するには
大前提の事です
ですが、医師が溢れている中で働く人達にとって
それは別世界の事として、いつまでも医師が供給され続けると信じている人達にとって
周りの医師とは、医師不足と騒がれている世間における医師ではなく
以前と同じ、周りにあふれる医師に過ぎないと、そう思って仕事を続けている人達がいる事も事実です。

末梢静脈確保も出来ない看護師。医師は確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
医師に時間外の採血をさせる看護師。医師は確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
医師に採血の検体ラベルを貼らせる看護師。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
医師に点滴伝票を毎日出させる看護師。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
医師にレントゲン写真を取りに行かせる看護師。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
医師に輸血のパック交換を深夜でもやらせる看護師。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
医師に時間外の薬を薬局まで取りに行かせる看護師。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
定期の手術でも5時になると手を下し、器械出しを医師にさせる看護師。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
化学療法の薬剤を全て医師に詰めさせる薬局。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。
患者のクレームにすべて医師に対応させる事務。医師も確かにできます。ですがそのおかげで資源が減少します。

資源が少ないと言いながら、困っている地域がありながら
湯水のように浪費しているところがあります。
「出来ない」のではなく「業務負担」になるから「しない」のだと
定時勤務の職種が24時間on callの医師に事もなくそう言います

大学病院

医師不足の中で、医師の医局離れを助長させる一因として
一度崩壊してみるのも良いかもしれません


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