医師不足とスーパードクター

山梨日日新聞6月25日の記事からです

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山梨大指導で分娩再開断念　塩山市民病院
「常勤医１人では緊急時対応不十分」
既に予約、市民に不満

http://www.sannichi.co.jp/local/news/2009/06/25/2.html
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まず、常勤医1人のところでお産を取り扱う事自体、現在のJBMに照らせば
阿呆な事です。

勿論医師一人でお産を取り扱う施設は現在の日本でまだまだ多く存在します。
ですが、それは百歩譲って考えてみても
あくまで、医師一人が自分の経験と技量、いわば裁量を以って、可能な範囲の
分娩を取り扱っている場合に限り、現在も許容されているに過ぎません

正常分娩と言うのは結果論です
順調なお産だなあと、呑気に構えていたすぐ後に

1)心音がた落ち。血性羊水じゃばじゃば・・・
2)頭がSt+1から全く下がりませんが・・・
3)出た！臍帯が先に・・・
4)頭が出たけど、肩がどうしても抜けません・・・
5)押しながら吸引しても滑脱3回、吸引6回、20分経過・・・
6)会陰が切れてます、それはもう無残にぼろぼろに・・・
7)何とか生まれた後直腸診をしてみたら、肛門から膣内に指がこんにちは・・・
8)頚管裂傷が3時と9時で、円蓋部までズバっとね・・・
9)胎盤が出なくてちょろっと牽引したら子宮内反が出来ました・・・
10)胎盤用手剥離で無理に剥がせば癒着胎盤・・・
11)生まれた赤ちゃん、泣かず泣かずでpink upしてくれません・・・

なんて事が今日起こるかもしれませんし、明日起こるかもしれません
そんな確率を全てするっと乗り切って、無事に終了した時点で初めて正常分娩
と言う事ができるのがお産です

そして、それを
吸引したり、縫合したり、麻酔をかけながら修復したり、バッグアンドマスクしたり
いざとなったら帝王切開で何とかするのが産婦人科医です

その帝王切開を一人で出来る産婦人科医も、確かに多く存在します
一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生する産婦人科医が
今日もどこかで頑張っています

でも、それはもはや伝統技能になってきていますし
そうなって当然の、過去の武勇伝に過ぎません

「どうして、そんな危ない条件で手術をしたんだ！」
「搬送していれば助かったのでは？」
「医師一人だなんて聞いていない！」

何かトラブルがあったらすぐに、新聞沙汰になる事が容易に予想されます

一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生する、いわば
一人前の産婦人科医においてすら
そんなトラブルに見舞われる可能性は、確率的に有り得ます

そんなお産を
A)助産師主体で取り扱う
B)何かトラブルがあったら、院内にたった一人の産婦人科常勤医に助けてもらう
C)それでも解決しなければ、緊急時は近くの診療所の産婦人科医と、系列の病院の
麻酔科医に協力してもらう
と言うのがこの病院の絵に描いた餅だったわけです

うーん

どんな経過かもわからない中、急にトラブったと助けを求められ、
産婦人科医が立ち会っていれば、それなりに対応できていた処置も当然されておらず
→「いわば未経験の惨状の中」
そんな中、最終責任は医師である自分に結果責任として跳ね返り
近くの診療所の産婦人科医、系列の病院の麻酔科医が何分で到着するかもわからず
周囲からは「何とかしろ。その為の医者だろう」的な目で見られながら
焦りながらも呆然と立ち尽くすたった一人の医師

考えただけで鬱な図です

そんな一人医師の立場に、身を置けない事自体を責める事ができる輩は
そんな奴は・・・、そんな奴は・・・
本当に何なんでしょうか・・・

自ら重荷を背負う覚悟のない者に、他者を非難する資格はない→市民に対し
自己完結出来ないならば、主体的にお産を取り扱う資格はない→助産師に対し

まあ、自己完結と言う点では
一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生できる産婦人科医
のみ、という事になりますが、今後天然記念物になるのは確実ですし
そのような医師を育てる事は本末転倒な議論です

つまり、複数の常勤産婦人科医を置かない施設で、お産を取り扱う資格は
原則ないと考えます

その流れに逆行する塩山市民病院の計画が頓挫したのは当然ですし
山梨大の指導も当たり前の対応です

それに対して市民が不満を感じるならば、それはもう
どうしようもありませんね

医師不足で雨ニモマケル奨学金

医師不足の中、各地方自治体・私立病院など様々な母体が
紐付き奨学金を設立しています

この奨学金について考えてみます

医師不足の解決法は医師を（絶対的若しくは相対的に）増やす事しかありません
それ以外の方法は間接的な方法でしかなく、直接的な解決法がそれしかないのは
間違いありません

ですが今のご時世どこも医師不足
ハコモノの病院を新設しても、開業がもうすぐなのに勤務医が集まらない話など
掃いて捨てるほどあります
どこの地域も医師不足、他に融通できる余力などありません
同じ設立母体の関連病院ですら、応援を得られず自助努力をやむなくされています
→この理由の一つとして、勤務医の中のかなりの医師はあくまで医局から派遣され
その病院に勤務しているに過ぎず、他のコ・メディカルと違い、その設立母体への
帰属意識がかなり薄い事もあります

そんな中、紐付き奨学金で確保できる（招聘ではなく字の如く、確保）医師は、確かに
何にでも使えるショーカー的手札ではあります

一つの病院に縛り付けるも良し
一地方都市に縛り付けるも良し
一地方自治体内に縛り付けるも良し
同じ経営母体内で自由に使い回すも良し

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東に小児科医が足りないとの声あれば、行って来いと契約書をちらつかせ
西に疲れた産婦人科医の声あれば、行って助けて来いと契約書をちらつかせ
南に死にそうな病院あれば、行って馬車馬のように働けと契約書をちらつかせ
北に署名を集める住民あれば、人身御供になってこいと契約書をちらつかせ

そういう事を軽く命令できる立場に、彼らはなりたい
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のでしょう。
そんな強者の立場は確かに魅力的です

顧問弁護士との協議の元作られた契約書には一医学生・一研修医が何をごねようと、
跳ね返すのに十分な幾重にもはりめぐらされた予防線が並びます
見えない鎖が、債務者たる研修医・医師の足に返還債務の執行猶予と言う義務年限
が終了するまでまとわりつきます

その鎖に縛られている間は
例え志望科の専門医研修施設に認定されていない病院であっても
例え家庭によんどころない事情が生じ、勤務先を変えたいと思っても
例え研究に目覚め、大学院で研究に明け暮れたいと願っても

指定された病院でしか、その鎖に縛られた債務者は働く事が出来ません
・・・まあ、利子付でお金を返せば晴れて自由の身ですが

紐付き奨学金のネガティブな事ばかり言いましたが
勿論奨学金をどうしても必要とする学生・研修医はいると思います

その奨学金がなければ医師になれないのならば、幾ら義務年限があろうと
奨学金をもらう理由として十分でしょう
自分の身のみならず、将来有する・若しくは既に有している家庭を巻き込む
制限された将来を考慮しても、なお絶対に奨学金が必要と言う学生がいる
事も理解できます
その場合借り手・貸し手は共に満足しているのですから、その条件に対して
外野がとやかく言う必要はありません

ですが、よくよく考えず「借りれるものなら借りてみようかな」と言う安易な考え
で奨学金に手を出す学生・研修医に対しては

借りない方が良いのでは

とお勧めします

1)指定された病院が、専門医研修施設になっていなければどうしますか？
→貸し手にとって欲しいのは手駒の医師であり、借り手の専門医取得が数年
遅れようと貸し手にとって痛くも痒くもありません
数年我慢して。と言われておしまいかもしれません。

1)動くのは自分だけではないかもしれません。指定される病院はどうですか？
→手駒の配置権を有する貸し手にとって、借り手の家庭の事情など考慮すべき
事案ではありません。拒否をする為にはお金を返すしかありません。
僻地に行っての命令は、借り手だけではなく家族全員への命令です

1)今考えている将来が変わらないと断言できますか？
→自分はどんな病院でも、どこででも「医師」として働ければ満足だ。それ以上は
何も望まない。そんな事を思っても臨床をしていく中で将来に対する考えは確実
に変わっていきます。今考える将来が義務年限中決して変わらないならば、それ
はそれですごい事です


結論として
紐付き奨学金は、本当に必要のある人しか手を出してはいけない、そういう類のもの
だと思います
また、その位覚悟ある人でないと貸し手である様々な設立側も、借り手も両方が不幸になり
かえってその地域の医療体制の計画が崩れる可能性があります

受け取る事のできる奨学金は確かに少ない額ではありません
ですが、医師になって恐らく借り手が思うのは、お金には決して代えられない
自分で自由に勤務先を選択できる（実際は難しくとも）という、最終決定権を自分が有する
という強みの大事さだと考えます

医師不足の中のon call

奈良県で宿直業務は時間外と認められましたが
オンコールについては医師間での自主的な取り組みという事で
何ら請求が認められませんでした

この点で、宿直業務が時間外と認められた正のインパクトより
むしろオンコールが医師が勝手にやっている事と判断された
負のインパクトの方が今後医療崩壊を加速させると予想されます

自主的にしていると言う事は、そこに何ら強制性はないと言うことです
あくまで善意で支えられている仕組みです
それを放棄した所で非難される筋合いは全くないと言う事になります

今後予想されるのはこの「自主的」な意味を巡っての医師と病院間の
綱引きです

医師からすると夜間自主的にオンコールを引き受けるメリットは何もありません
まあ勉強したい盛りの若手医師は例外として、夜間突発的に生じる緊急事態
に備え遠出も出来ない状態というのは、医師のみならずその家族にも負担を
生じさせるものです

はっきり言って負担以外の何者でもありません

ですが、その負担を今まで医師が引き受けていたのは、医師一人では出来ない
事が必ずあるからです

緊急帝王切開術、緊急開腹術、手術と分娩の重なりなど
医師一人ではどうしても対応できない状態が発生し得ます
その時バックアップなしに乗り切る事は絶対に出来ません
その相互扶助的な仕組みがオンコール体制です

ですがそれはあくまで善意で成り立っていたものでした
それを当然と考えてきた旧時代的な考えに成り立っていたものでした

ですが時代は流れ、医療情勢は変化し、患者の考え方も変わってきました
医師自身の考え方も変わってきました

全ての存在が利己的であり、自己中心であり
そしてそれを当然と考えるようになってきました

２４時間最善で最先端の最高の医療を受けられて当然と考える患者たち
最高の医療を安価に何の負担もなく受けられて当然と考える国民
地方においても中央と変わらない医療をうけられて当然と考える住民たち
一つの瑕疵も許さない、医療にミスは有り得ないと攻め立てるマスメディア

そんな中で医師自身、自らの幸福を追求する事を考え始める事は当然の
成り行きです
一生懸命働いてもすぐ訴訟リスクが常にまとわりつく環境
幾ら献身的に働いても昔ながらのサービス業務になる現状
医師なら酒など飲まずに常に対応せよと迫られる風潮

はっきり言って、もうそんな中で自己犠牲の精神など
時代にそぐわない、あくまで医師の自己満足でしかありません
そういう風に今の社会がしたのです

その上で導き出される結論

がむしゃらに働く事の理不尽さ

相互扶助の精神で、バックアップ体制を取っていたところで
それは間違いなく現在の日本の医療レベルを底上げさせた基盤であるにも
関わらず
「医師達が自主的にやっていた事」
で済まされます。何の報酬もなく、勝手にやっていたんでしょ、と済まされます

そうです。勝手にやっていたのです
だから、勝手にやめても良いのです。

ですが、そうするとどうなるか
医療崩壊が更に進行する事は間違いありません
産婦人科においてはバックアップ体制なしで働くことなど、危ない事この上ないです。
そのバックアップを「自主的にやっていた」のなら
いつ誰が「自主的にやめるか」わかりません

そんな病院で働く事の危険性を、多くの勤務医が知っています
バックアップの確保は勤務医自らの責務ではありません
病院管理者の責務です

今後病院の業務として宿直医以外に拘束体制を敷かない病院は
淘汰されて行く事と思います
医師の善意に寄りかかり、別に拘束を強制していたわけではないと言い張る病院は
そんな病院から医師は離れていく事と思います

産婦人科医においては、宿直医以外に拘束医を病院として確保していない病院は
最早産婦人科業務を取り扱う資格はありません
「自主的に」オンコール状態を取っていて、今日まで問題なく回っていた病院も
いつ「自主的に」医師がオンコールを辞退して、電話がつながらなくなるかわかりません

今回の判決でも示されたように、オンコールには何ら強制力は存在しなかったわけですから
それを期待して業務を回すなど、リスク管理の点で考えが甘すぎます
今後病院の責任としてオンコール医を確保できない病院は、消えていくものと思います

2nd　callの医師が確保できない病院では怖くて働けないですし
医師間で勝手に2nd callを決めてと言う病院は信頼出来ませんし

医師が多数存在する病院に人が更に集約化され、病院として2人当直もしくは
1人当直＋1人オンコール体制を敷けない病院に人は集まらなくなる事でしょう

では2人体制、3人体制の病院ではどうなるでしょうか？
業務命令として2人を確保しようとすると、月の全て若しくは2/3が業務命令での拘束
になります。そんな病院に人が集まるでしょうか？

今後少人数体制の病院の崩壊が促進していく事でしょう

どれもこれも、国民が望んだ結果です
その崩壊を生あたたかく見守りたいと思います

＊現在2nd callが決められている病院でまず病院管理者に聞く事は
1)2nd callは業務命令ですか？
2)業務命令でなければ「自主的」という事なので辞退させて頂きます。宜しいですか？
の2点でしょうか。

「自主的に」「絶対決めてやって欲しい」
なんて言う病院が多いと思いますが、この医師売り手市場。働く場所は沢山あります

医師不足の中の飲酒と分娩

産婦人科医が飲酒後正常分娩を取り扱ったとして、大きく報道されました

現場の産婦人科医として、大きくため息が出ます

「そんな報道するなよ･･･、阿呆」

世間一般の人がどう思っているのか知りませんが、飲酒後の医師に診療されたくないのは
確かに理解できます
万が一に何かあったら大変だと、拒否感を覚えるのも分かります

ですが
「じゃあ、どうするの？」
その質問に答えられる人のみが、この医師を責める資格があると思います

正論を振りかざし
「けしからん、とんでもない、懲戒免職じゃー」
と威勢よく言うのも結構です
ですが、
「それで、じゃあ、どうするの？」

その問いに答えられるのなら、一産婦人科医として襟を正したいと思います
ですが、答えられないなら
「わけわからん事を言っているなよ」
とそう思います

「飲酒後に診療をしない」
それは確かに建前としては正しいです
ですが、飲酒後の医師に診療を認めないならば、それは今日からの産婦人科診療の
崩壊を意味します

1)2人体制の病院で、緊急帝王切開術が必要になった。もう一人を呼んだ
「ごめん、飲んでた」→終了

2)正常お産後4度裂傷が生じた。技術を持つオーベンを呼んだ
「ごめん、飲んでた」→終了

3)お産の進行が悪く、判断を仰ぎ責任者を呼んだ
「ごめん、飲んでた。電話でなら相談聞くよ」→ok
「ごめん、飲んでたけど心配だから病院に診に行くよ」→分娩室に立ち入ったと責められる

4)緊急で子宮外妊娠の手術が必要になり、助けを呼んだ。宴席でみんな飲酒していた
「全員飲んでるんだけど」→終了

考えただけで今までかろうじて、「善意」の拘束体制で支えられていた夜間の産婦人科診療
が崩壊に陥ることが簡単に予想されます

「酒を飲むな！」と強制されるならば、それは「拘束」されている事になります
ですが、非拘束の医師の協力なしに産婦人科の夜間診療が立ち行かなくなることは
火を見るより明らかです

「俺酒飲んでるから、無理」
そう言われれば、多くの病院で孤立無援となる当直医・拘束医が発生します

複数当直体制、複数拘束体制を敷ける、マンパワーが豊富な病院を除き
多くの病院は少ない医師で何とかやりくりしています
2日おきの拘束、1ヶ月に10泊、そんな中でも何とかやりくりしています
そんな中、「もしもの呼び出しに備えて飲酒禁止」
なんて事になれば
産婦人科の崩壊は決定的です

どこまで患者におもねるのでしょう
どこまで医師に負担を強いるのでしょう

別に現場の医師は構いません
飲酒後の診療を禁止するならば、どうぞそのようにしたら良いと思います
ですが、「飲酒禁止」を強制されるならば、それなりに見返りが必要です
「飲酒禁止」を守る筋合いはありません
病院自体、開設者自体が、夜間の人員確保に励めば良いだけの話です
現場に負担を強いられる筋合いはありません

現在の夜間の産婦人科診療はあくまで、医師の善意に依存しているものです
それを何を勘違いしたのか、当然の事だとのぼせ上がった方々がいるようです

言ってやれば良いのです
「嫌なら診ない」

罪のない者が石を投げよ

医師不足の中の勧誘術

医師不足と言うけれど

産婦人科に学生・研修医を勧誘をする点でネックとなるのが拘束時間の多さです
幾ら国や地方自治体、患者団体が不足している診療科の医師を増やせと唱えても
学生、研修医の金の卵達は産婦人科を選択しません

そこに強制性の入る余地はなく
あくまで本人の自発性と、少しばかりの勧誘の程度がマッチした時
産婦人科を選択する金の卵が産まれます

非医師及び他科の医師が幾ら当該科への勧誘をした所で
幾ら「あなたは何々科に向いている」「あなたは何々科に行くべきだよ」と言っても
実際にその科で実務を担う当該科の医師からの勧誘なしにその科を選択する事は
よっぽどその科に魅力があり、また自分に自信がある場合を除き（勘違いを含め）
滅多にありません

産婦人科での勧誘においてまず聞かれるのが
「実際の拘束体制はどうですか？」「体力的にきつくないですか？」
と言ったオンコール体制、産科当直体制についてです。
この質問をされる度、答える度
産婦人科に人を呼び込むのは現状では難しいと感じる事になります。

嘘、大袈裟、紛らわしい答え方で煙に巻く事も可能ですが、実際入局してしまえば
嘘をついてもすぐにばれますし
今のご時世、本人にとって転科・脱局なんて痛くも痒くもない事象です
「こんな風には聞いてませんでした。辞めます」
と言われる事が目に見えてますし、質問には正直に答えるようにはしています

それでもなお、産婦人科を選択する奇特な学生、研修医はまだ比較的多くいます
そんな奇特な新規参入の人達がいるからこそ、今日も崖っぷちで医療が保たれて
いる地域が日本には多く存在します

結論から言えば、現状のような周産期医療体制は壊れて然るべきものです
それを現状で維持しよう、現状を何とか保っていこうと考える人がいるならば
それは私と意見を異にする方ですし、その集団の持ち得る資源のみで自己完結
して頂ければと切に願います

そんな壊れて然るべきの現状に対する、学生からの質問への回答集

1)1か月に何回病院に泊まるんですか？
1か月に約10日と考えて下さい。10泊ですね。泊まっている間は病院に軟禁状態で
アメニティも調っていない当直室に泊まっています。

2)当直以外は比較的freeなんですか？
病院の規模に寄りますが、3人位の規模なら帝王切開時など全員集合な時もありますし、
病院の近くにいるようになっています。1時間以上かかる遠出は必要な場合を除き控えて
もらいます。

3)オンコールって何ですか？
病院からの呼び出しに対し対応できるように待機しておくシステムです。電話で応対可能
な事もありますが、呼び出されたら30分以内に病院に到着できるようにしてます

4)病院に泊まった翌日は休みですか？
休めません

5)病院に泊まった翌日は早めに帰れますか？
帰れません

6)二人体制の病院ではどうなっているんですか？
関連病院、民間医局からの応援もありますが、基本的には2人で何とかするのが基本なので
月の内25日間位は泊まり若しくは2nd callで病院近くでの待機です

7)麻酔科の常勤医がいない場合はどうするんですか？
自分で麻酔をかけて、自分で手術をするしかないでしょうね

8)オンコールってお金もらえるんですか？
もらえない施設が多いです。手当なしで義務だけ存在します

9)夜お産に間に合わなかったらどうするんですか？
産直として病院に泊まっているような施設は大丈夫ですが、オンコール体制で夜間の分娩
当番を敷いている病院もあります。その場合呼ばれて10分で病院に到着しても産まれて
しまっているcaseもあります。1分の重みを痛感する瞬間です。間に合わなかったらどうす
るんでしょうかね。

10)1か月にそんなに拘束されていて、家庭を持ったら大変ですね
だから中堅層、年配層はお産を取らない婦人科、不妊症へシフトする人も多いです

こんな回答でも産婦人科に入る人は入りますし、やめる人はやめます
ですが、こんな体制が持続可能なわけはありません
持続させて良いわけがありません

心ある為政者、地域住民がこの体制を知って、なお
この体制を持続させろと言うわけがありません
持続させろと言う場所は、そこは心の僻地です

この体制を変えるには、1ベッドあたりの医師の数を増やすしかありません
病院全体の医師数を増やすしかありません
そしてそれには、数人単位で病院を守る、地域を守る事を強いられている
現状のシステムを壊すしかありません

現状からの、地域医療の局所的後退なくして
大局的な周産期体制維持が不可能だと考えざるを得ません

1時間かけて妊婦健診に通っても良いのです
予定日が迫ったら病院近くに泊まるような体制でも良いのです

身近な地域に医療体制を維持せよとは、現状において何にも勝る贅沢である事を
深く考えて欲しいと思います

そんな壊れて然るべきの現状に対する、学生からの質問への回答集　その2

11)それなら先生は何で産婦人科を続けているんですか？
こんな体制は長く続かないと信じているからです。
続く時には、もうお産は辞めます