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医師不足は避けられますか? 国は何をし、地方はどうしたら良いですか? 医師はどうすべきで、患者は何を求めますか?
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基本的に今回は主役2人が影を潜めた、脇に重点を置く話でした

・眼科医と耳鼻科医が症例の問題を出し合う
→微笑ましい光景です。実際他科の疾患は国家試験時に詰め込んだ貯金
と、実習時代に勉強した知識に頼らざるを得ません。その点卒業直後で、
各科をローテーションしてきた研修医の知識が、上級医の知識を上回る
事も確かにあります

・約束を守れず離婚となった元救急医の麻酔科医
→元妻が言う言葉が耳に痛いですが。確かに患者は時間を選んでくれませ
ん。その患者達を回すだけのマンパワーが十分でなければ、休みが急に
キャンセルとなったり、休みの日に呼び出されたりなんて事は飽きる程あり
ます。それが当然の状況であったからこそ、疲弊に疲弊を重ねた現場が破
綻したのです。

・「命より大切な用事って何ですか?」と言われ、急患の元に戻ってくる麻酔科医
→まあ、テレビ的ですが。戻る事自体は褒められなくもないのですが、戻らなく
てもその事自体は責められる筋合いの話ではありません。
本当に、その医療従事者をその場で欠くならば、その患者を救命できないと言う
事例があったとして、その医療従事者が救命に参加できないからといって責める
輩は何者でしょうか?
それは医療の限界であり、個人の技量の限界であり、集団の能力の限界であり
かつてはそれを寿命と呼んでいました。

・胸腔ドレーンを挿入できない耳鼻科医
→「へー、こんな医者嫌だなあ。どんな医者も最低技量を身につけて欲しいよ」
なんて事を視聴者が思うのではないかと心配ですが。
救急をやっていれば研修医でもやる手技ですが、状態の悪い患者に、一人で
失敗の許されないプレッシャーの中行わざるを得ない耳鼻科医に同情します。

・救急に戻ってきた救急看護認定看護師と麻酔科医
→これにより誰かが休めるという話・・・ではなく、これによりもっと患者を受け容れて
頑張ろう!と言う流れでしょうか。それともユースケの言う3班体制につながるの
でしょうか。現場において欲しいのは、何よりもマンパワーです。オン・オフを切り替
えるには、自分の代わりとなり得る代替者が必要です。

・犠牲にして成り立つ救急医療
→自らの健康を守るためには、誰かの健康を犠牲にせざるを得ないのが現在の
医療体制です。
誰かの健康を守るためには、自らの健康か、自らの何かを犠牲にしなければいけ
ません。
そしてその誰かが守られなければ、自らの健康もまた守られません。
何も犠牲にする事無く、健康を得るという事は、現状において夢想でしかありません。

*以上勝手な感想
*救命病棟24時、ERは好きな医療ドラマです


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・ソファで眠りこける救急医達
→医師・看護師が24時間同じ面子。そりゃ、「壊れます」よ。

・受け容れ要請を削って3人に
→現実問題キャパシティを超えて受け容れる事は、ユースケの
言うとおり「患者・スタッフにとって不幸」な事です
個々の救命病棟の問題と言うよりメディカルコントロールも問題です

・原告が救急現場を見て訴訟を取り下げる
→理想としてはそうであって欲しいと思いますが、現実としては・・・
リアルで進行中の医療訴訟の原告が怒りそう

・ストレッチャーに倒れこむ研修医
→お産で呼ばれて、あまりの眠さに分娩台で寝てしまった産婦人科医
もいます

・「きっとまた弾ける」と言って研修医から突っ込まれる進藤先生
→ターミナルの患者さんに「また家に戻れますよ」と言っても突っ込まれる
のでしょう

・敵は厚生労働省
→敵なんだか、迷走極まりない身内なんだかよく分からない組織ですが。
現場を知っている技官が増えれば、もっとまともになるでしょうか。
それともやはり官僚組織の中では、大事の中の小事として、否が応でも
あさっての方針を打ち出さざるを得ないのでしょうか。

・HIV感染リスクありの進藤先生
→HIVキャリアの可能性をあからさまに悲劇として扱ったり、陰性である
事を喜んだりせず、事実として描く事はテレビとしては良いと思います
*すぐに3剤の名称まで出た研修医は凄いなあ

・医師の立場で論陣を張るユースケ
→下手をしたら非医師の視聴者から反感を買いかねない内容ですが、
言っている内容は当然と言えば当然
それに対し「反感を買いかねない」と思う事こそ、これまでの医療に対する
過剰な期待と、受益を当然と思う無責任さの裏返しなのですね。

・戻ってきた眼科医
→テレビ的ですが。
現実としてはまたあの救急に身を置く事に対し、生活の激変を考慮すれば
二の足を踏んで当然とは思います
「俺だって医者だ」とな。どんな職場に居たって医師は医師ではあります。
命を直接救う事と、患者のQOLを上げる事は等価ではないかもしれませんが、
比較され責め立てられる事ではありません。
どちらを選ぶかは結局は考え方に依りますが

*次回予告「それでも医者ですか」「命よりも大切な用事って何ですか?」
→医者です
他人の命よりも大切な、医師の私用は存在します
→そもそも「命よりも大切な用事」を責め言葉に使う時、それはその時点で
その医療環境が終了している事を意味すると考えます。
定刻丁度に次の勤務帯のスタッフに仕事を引き継いで帰るような、そんな
交代勤務の外国の職習慣は、やはり日本には合わないのでしょうね。

*以上勝手な感想
*「医師不足と言うけれど」は「救命病棟24時」を良質な医療ドラマとして
応援しています





ブログ番外編

徒然事

救命病棟24時 1話目

・妊娠40週妊婦が結婚式
→誰か止めてやれ

・肺塞栓にて受け容れ病院なし
→普段どこの産婦人科で妊婦健診を受けてるの?

・救命医10人が一斉辞職
→それに近い事もありましたね

・進藤先生が初期治療室で緊急帝王切開
→ERのグリーン先生ですね。大学病院の産婦人科医は
一人も来ないの?

・babyはNICUへ。後半で後遺症なく?退室
→それは、それは・・・、良かったですねと・・・。臍帯動脈の
pH値を知りたいところです。

・小島楓が民事裁判
→確かにあんなんで裁判になったら辞めますな

・眼科医・耳鼻科医の応援Drの扱い
→謝れ、眼科・耳鼻科医に謝れ

・美容整形外科が実家の研修医
→清々しい位の決意表明に、尊敬の念を感じるリアル研修医
もいる事でしょう

・何かあったら病院を訴えるからな、と言う妊娠40週妊婦夫
→負ける気がしなくて、むしろ気が楽かも

・スタッフが24時間以上働き続けるER(看護師すら)
→大学病院としては破格の待遇ですね

・ユースケが言う患者からの「ありがとう」
→啓蒙番組としてはありでしょうか。確かに感謝されるのはやりがい
につながる事でしょう

・食中毒かと思ったら異物混入
→産婦人科医の出番はなさそうです・・・。全身管理に尽きますね

・小島楓が救急車内で急性硬膜外出血処置
→救急車が止まってる。まあ受け容れ先がなければしょうがない
のでしょうが。やるかやらないか、それが問題ですね

・疲弊するスタッフ達
→そりゃ、あんだけ働けばゴミ箱を蹴りたくなるでしょう。
帰る先があれば尚更頑張る意味がわからなくなりますね

・凄腕ユースケ
→心破裂を初期治療室で完結させるのは進藤先生的ですね

・最後に患者からのありがとうの手紙
→それはやっぱり嬉しく感じるものでしょう

*以上徒然事、勝手な感想のみ
*救命病棟24時は第1シーズンから全て見ている、医療ドラマでは
一番好きなドラマです
医師不足と言うけれど、どうして国は出来る事から始めないのでしょう?

医師数を増やす事は確かに必要です。
ですが、その医師が第一線で働けるようになるのに、いったい何年必要でしょう。

産婦人科では少なくとも9年間は必要です。
→学生6年+初期研修医2年+産婦人科専門教育1年
で正常分娩から低リスク分娩、産婦人科緊急の初期対応をこなせるようには
なるかもしれません。
あくまで最低限のラインとしての9年間です。

各党がマニフェストで提言する「医学部定員1.5倍」
それも中長期的には医師不足の解消・改善に確かに有効なものでしょう。
医師を増やさずして、現在の医師不足にまつわる諸問題が解決しない事に
異論はありません。

ですが、9年後です。
最低での9年後。
その間医療崩壊と言われて久しい現状ですら、9年後まで維持できる自信が
各党にあるでしょうか。

あるわけがありません。
中長期的な対策は、これからの10年間という短期的なスパンで起こる新たな
医療崩壊の進行については無力です

その間現状を維持する若しくはやや後退位に抑える事が可能であれば、
それはそれで有効な政策であろうと思います。
願わくば現状よりの改善を期待しますが、現在の医療崩壊のスピードは現状を
改善しようとして動く位で、現状維持が辛うじて可能であろうといった皮膚温度
臨床の現場で感じます。

・無過失保障を全医療事故に拡大
・ERセンターの整備
・総合医の育成
・自衛隊医師の活用


各党が医療政策として打ち出すマニフェストですが、これらは短期的な医療崩壊
改善に対して有効な方策とはなり得ません。
勿論どれも中長期的に見れば、うまく運用する事で医療崩壊の改善に働かせる事
が可能かもしれません
「ER型救命救急センターを全国400ヶ所に整備」については絵に描いた餅で
終わる公算が大きいと考えますが・・・

それでも現在最重要な政策は、進行し続ける医療崩壊について短期的に改善が
可能な分野における政策だと考えます

今日も明日も、今年も来年も
臨床の第一線から医師が疲れ果て、呆れ果て、立ち去っていきます

今必要なのは、その医師達を臨床の現場から立ち去らせない政策です

医師が現場から立ち去ることで、残った医師達の負担が増して、病院自体機能
不全に陥り、患者をスルーパスされた別の病院の負担が増して、新たに機能不
全に陥る病院が出現し、気づけば地域全体焼け野原

そんな負のスパイラルを打ち切るような政策です。

当然そんなうまい方策がない事は承知しています。
そんな方法があれば、有能な官僚達によって既に立案され、実行に移されている
事でしょう。
何だかんだ言っても日本の官僚達の頭脳は優秀だと思います。

ですが、それでも方策を練ってもらわなければ、今後も日本の医療の崩壊は進行
し続けるばかりです。
中長期的な議論も大切ですが、今現場で強く感じるのは、このままのスピードで
医療崩壊が進めば、本当に都道府県単位で幾つかの診療科が「終了」すると言う
危機感です。

そんな「終了」しつつある診療科を救うためには、マンパワーの補充しかありません
「10年後」にやってくる医師ではなくて
明日から戦列に加わる同僚が必要です

ですが、現在他科で診療中の医師に、例えば明日から産婦人科医になれと言って
も当然現実的ではありません
新たなマンパワーは、初期研修医・後期研修医からしか生み出されません

その研修医達が「終了」しつつある診療科を選択する、具体的な方法は本当にない
でしょうか?
当然読売新聞などが提言する「強制力を持った診療科配置」などは愚の
骨頂です。
あんな提言は臨床の現場を知らない、机上の記事です。
「終了」しつつある診療科において必要なのは、少なくともその科に興味を持って取り
組む医師だと考えます。
ですが、現状においてはその興味を持ってくれた研修医を取り込めない現状です。

マンパワーが不足している診療科において、その業務の過密さが解消されなければ
その科が敬遠され、新たなマンパワーを確保できず負のスパイラルが生まれます。

業務の過密さを改善せずして、新規参入医師を増やす事は不可能です。
それでは業務の過密さを改善させる事は本当に不可能なのでしょうか?
医師の業務の過密さを改善させる事は、短期的な医療崩壊の食い止めに寄与しない
でしょうか?

答えはどちらもNoだと思います。
業務の過密さを改善させる事は可能ですし
その事こそ医療崩壊の食い止めに寄与するものだと考えます。

その方策の一つとして挙げられる医療クラーク制度ですが、これは各病院によって
医師の業務負担の軽減の程度がまちまちのようですが、うまく使う事で医師の「雑務」は
減ると思います。

ここで「雑務」についてです。
人の命に関わる医療において「雑務」と言うものは存在しないと言う批判もあります。
それはそうかもしれません。ですが、医師がやらずとも出来る事を、このご時世に医師に
やらせている仕事は、それはやはり「雑務」以外の何ものでもないと思います。

目下医療職の業務分担について数々の提言がなされています。
ですが、現場の医師として思うのは、短期的な医師のマンパワー確保として有効な方策
「医師の代わりに診断・処方する看護師:NP」「産科医の代わりに会陰切開する助産師」
でもなければ、「手術の前立ちをする非医師:PA」でもないのです。

大学病院に代表される、劣悪な労働環境で働く多くの医師達を、せめて「雑務」から解放し
てあげてくださいという事です。

・検体運び ・ラベルスピッツ貼り ・注射伝票出力 ・患者運び 
・レントゲン写真運び  ・点滴交換 ・点滴刺入 ・採血 ・手術器械出し 
などなど


そんな仕事に忙殺され、疲れ果てた医師達が、生活費を稼ぐ為に外病院の当直バイト
で更に疲弊します
そして再び戻った大学病院で、疲れ果てた顔で、「雑務」に明け暮れる様を見て
どの学生が、研修医が、「終了」しつつある診療科を選択するでしょう

マンパワーの入り口として機能しなければいけない病院で、心の扉を閉ざす現状が
変わらず今日も明日も続いています

繰り返しますが、中長期的な医療崩壊改善の方策は必要です。
ですが、短期的な改善策なくして、「終了」しつつある現状は変わりません。
その為には人が集まってこなくてはいけません。
その入り口を閉ざしている現状があり、その理由たる「医師の疲弊」の大きな要因
の一つである「雑務」が、いっこうに改善されない事に何の理由があるのでしょう?

極論すれば、そんな「雑務」からすら医師を解放できない改善策であれば
それはこの10年間を耐え得る有効な短期の改善策になり得ないと考えます。

以上長々と書いてきましたが、一言で言えば

「大学病院雑用多すぎ」






山梨日日新聞6月25日の記事からです

************************************************************************************

山梨大指導で分娩再開断念 塩山市民病院
「常勤医1人では緊急時対応不十分」
既に予約、市民に不満

http://www.sannichi.co.jp/local/news/2009/06/25/2.html
************************************************************************************

まず、常勤医1人のところでお産を取り扱う事自体、現在のJBMに照らせば
阿呆な事です。

勿論医師一人でお産を取り扱う施設は現在の日本でまだまだ多く存在します。
ですが、それは百歩譲って考えてみても
あくまで、医師一人が自分の経験と技量、いわば裁量を以って、可能な範囲の
分娩を取り扱っている場合に限り、現在も許容されているに過ぎません

正常分娩と言うのは結果論です
順調なお産だなあと、呑気に構えていたすぐ後に

1)心音がた落ち。血性羊水じゃばじゃば・・・
2)頭がSt+1から全く下がりませんが・・・
3)出た!臍帯が先に・・・
4)頭が出たけど、肩がどうしても抜けません・・・
5)押しながら吸引しても滑脱3回、吸引6回、20分経過・・・
6)会陰が切れてます、それはもう無残にぼろぼろに・・・
7)何とか生まれた後直腸診をしてみたら、肛門から膣内に指がこんにちは・・・
8)頚管裂傷が3時と9時で、円蓋部までズバっとね・・・
9)胎盤が出なくてちょろっと牽引したら子宮内反が出来ました・・・
10)胎盤用手剥離で無理に剥がせば癒着胎盤・・・
11)生まれた赤ちゃん、泣かず泣かずでpink upしてくれません・・・

なんて事が今日起こるかもしれませんし、明日起こるかもしれません
そんな確率を全てするっと乗り切って、無事に終了した時点で初めて正常分娩
と言う事ができるのがお産です

そして、それを
吸引したり、縫合したり、麻酔をかけながら修復したり、バッグアンドマスクしたり
いざとなったら帝王切開で何とかするのが産婦人科医です

その帝王切開を一人で出来る産婦人科医も、確かに多く存在します
一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生する産婦人科医が
今日もどこかで頑張っています

でも、それはもはや伝統技能になってきていますし
そうなって当然の、過去の武勇伝に過ぎません

「どうして、そんな危ない条件で手術をしたんだ!」
「搬送していれば助かったのでは?」
「医師一人だなんて聞いていない!」

何かトラブルがあったらすぐに、新聞沙汰になる事が容易に予想されます

一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生する、いわば
一人前の産婦人科医においてすら
そんなトラブルに見舞われる可能性は、確率的に有り得ます

そんなお産を
A)助産師主体で取り扱う
B)何かトラブルがあったら、院内にたった一人の産婦人科常勤医に助けてもらう
C)それでも解決しなければ、緊急時は近くの診療所の産婦人科医と、系列の病院の
麻酔科医に協力してもらう

と言うのがこの病院の絵に描いた餅だったわけです

うーん

どんな経過かもわからない中、急にトラブったと助けを求められ、
産婦人科医が立ち会っていれば、それなりに対応できていた処置も当然されておらず
→「いわば未経験の惨状の中」
そんな中、最終責任は医師である自分に結果責任として跳ね返り
近くの診療所の産婦人科医、系列の病院の麻酔科医が何分で到着するかもわからず
周囲からは「何とかしろ。その為の医者だろう」的な目で見られながら
焦りながらも呆然と立ち尽くすたった一人の医師

考えただけで鬱な図です

そんな一人医師の立場に、身を置けない事自体を責める事ができる輩は
そんな奴は・・・、そんな奴は・・・
本当に何なんでしょうか・・・

自ら重荷を背負う覚悟のない者に、他者を非難する資格はない→市民に対し
自己完結出来ないならば、主体的にお産を取り扱う資格はない→助産師に対し

まあ、自己完結と言う点では
一人で麻酔をかけて、一人で執刀して、一人で新生児を蘇生できる産婦人科医
のみ、という事になりますが、今後天然記念物になるのは確実ですし
そのような医師を育てる事は本末転倒な議論です

つまり、複数の常勤産婦人科医を置かない施設で、お産を取り扱う資格は
原則ないと考えます

その流れに逆行する塩山市民病院の計画が頓挫したのは当然ですし
山梨大の指導も当たり前の対応です

それに対して市民が不満を感じるならば、それはもう
どうしようもありませんね





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