DNARの説明

参考はhirakata先生の
がんになってもあわてない
１２月２０日記事「病院が訴えられた！」
http://air.ap.teacup.com/awatenai/510.html
です


12月20日付信濃毎日新聞朝刊の記事ですが
以下引用
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父親はモルヒネの過剰投与の副作用で無呼吸状態になるなどしたが、
医師は漫然と投与を継続した―と主張。緩和医療の方針についても家族に
十分な説明がないことで父親が治療上の自己決定権を失い、精神的損害を
被ったなどとしている
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以上引用終了

癌を扱う診療科に取って、「蘇生不要」：DNARを明らかにする際の病状説明は
非常に大切なものです
十分な現状説明および将来の見通しを以て、患者さん及び家族に取って
よりbetterであると判断した場合、医療従事者＋患者＋家族の相互理解の下
DNARの方針が決定されます

ですが、どの診療科の医師でも経験のある人がいると思いますが
ＤＮＡＲの方針の病状説明の際、説明を受ける人の選択に頭を悩ませる事が
あります
本来患者の意思決定が最優先されてしかるべきですが、日本において家族の意向を
無視してのDNARはなかなか難しいです
幾ら患者さんが希望されても、家族からの訴えにより逮捕されてしまう可能性が十二分に
あり得る日本の法体系では、医療従事者が患者のみの希望を元に蘇生しない方針を
取る事には尻込みをしてしまいます(それが間違っているというわけではなく)

医療従事者にとっては、「全例急変時は蘇生」の方針を取る方が、クリアカットであり
また悩まないで済む分仕事はスムーズなはずです
医療従事者が好き好んで患者の寿命を短くする方針を取っているわけではありません
あくまで、患者、家族の希望あってのDNARの方針であり
ＤＮＡＲの方針を取る事により、医療従事者＋病院にもたらされる利益はありません

それでもなおＤＮＡＲの方針を取るのは、患者の自己決定権を尊重しQOLを重視する
と言う現在の医療思想基盤あっての事です

ここで問題となるのが
患者の自己決定権以外に、家族及び親族のコンセンサスがいかに形成されているか
です
病状説明を受ける人は、患者以外はその家族のkey personが一貫して説明を受け
患者＋家族の同意が必要な場合そのkey personが決定する事が望ましいと考え
ます

限られた医師の時間および有効性を考えれば
同じ話を新しい親族が現れる度にする事、及びそれぞれの親族から同意を得る事は
実際的ではありません
患者以外の家族のコンセンサスは、家族内で形成されるべきであり
その情報伝達は、医師→key person→その他の親族の経路であるべきと思います

ですが、現実的にそれまでの病状経過を熟知していない遠くの親族などが急に
現れ、説明を希望し、治療方針に異議を述べ、家族間での方向性が一致しないという事が
度々あります
ですが、そこで家族間の方向性を一致させる責務を負うのは医師でしょうか？

医師には患者の病状について情報を開示し説明する責任はあります
ですが、その説明責任を負う対象は無範囲ではなく、限定されていると考えます
勿論時間の許す限り、それ以外の人(患者が望むなら)に説明する事は道理だと思いますが
次から次に現れる関係者に、同じ内容を同じ密度で説明する事は現実的に無理です

また治療方針などはそれぞれの考え方に委ねられる、正解のない選択肢を示される
事も多々あります
それを決定できるのは患者及び家族であり、またそれを決定する責任も伴います
そのコンセンサスは家族間で決定されるべきであり
医師はあくまでそのプロセスの仲立ちをするものでしかありません

今回hirakata先生の病院が訴えられた上記の報道に対すると言うわけではなく
一般論的に私はそう考えます

患者自身の寿命をわずかでも縮める事を許さないと言うならば
DNARと言う言葉自体、日本ではあり得なくなります
ですが、現実的に患者のＱＯＬを考慮すれば、その選択肢なくして緩和医療は出来ません

誰しも寿命を縮める事に関与する決定をする事には戸惑いを覚えます
ですが、それを望むならば、それは誰かが責任を以て決定しなければいけない事です
そしてその責任を有するのは医師ではありません

緩和医療、終末期医療、病状説明の理解が、患者家族に深まる事を望みます